麻醉MedicalGroup|围麻醉期突发高血糖典型病例分享( 二 )
治疗方案：
①立即通过包括中心静脉在内的两条静脉通道 ， 给予0.9%氯化钠等渗溶液和血浆 ， 在最初2小时内补液1000ml 。 4小时内输入静脉补液总量的1/3即1680ml后休克纠正 ， 待休克纠正而血浆渗透压高于360mOsm/L时 ， 改输0.45%的氯化钠溶液 。 直到血浆渗透压降至360mOsm/L时改输0.9%氯化钠等渗溶液 。 12小时内补液量为总量的1/2 加尿量 ， 其余在之后12小时内补足 。
②胰岛素治疗：保证血糖在最初2小时下降1/3 ， 待血糖下降至40mmol/L时以每小时下降5mmol/L为宜 ， 直到血糖在15mmolL时改用5%葡萄糖溶液加皮下注射胰岛素治疗 。 根据血糖水平以4~10U/h胰岛素维持 ， 血糖< 13.9mmol/L时以1 ~ 2U/h维持 。
本例采用微量泵调节滴速 ， 待患者能进食时改为常规皮下注射 ， 恢复常规治疗 ， 同时注意补钾 ， 包括口服（鼻饲）或静脉补充 ， 防治低血钾 。
③积极治疗肺部感染 。
④密切监测病情：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征、尿量、中心静脉压、皮肤黏膜弹性和温湿度、色泽及胃肠道症状 ， 每2小时监测1次血糖、血钠、血钾、血氯、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力 ， 计算有效血浆渗透压 ， 根据中心静脉压和尿量 ， 随时调节补液速度 。 积极防治并发症 。 经过一系列有效的监护治疗手段及护理措施 ， 患者血糖平稳下降 ， 于入院3天后意识转清醒 ， 血糖下降至10mmol/L ， 待患者能进食时改为常规皮下注射胰岛素 ， 恢复常规治疗 ， 20天后康复出院 。
那么 ， 针对围麻醉期突发高血糖事件 ， 我们有哪些思考？
围麻醉期间尤其是全身麻醉期间发生高血糖是一种非常严重的医疗意外 ， 其有百害而无一益 。 因此我们务必采取措施 ， 尽量避免高血糖的发生 ， 推荐措施：
1.重视全身麻醉期间高血糖误诊的客观性和危害：
糖尿病患者术前如未经严格的血糖控制和调整 ， 围麻醉期可能发生严重的高血糖 ， 除了引起术后感染及伤口难以愈合外 ， 也可能在术中引起严重的心律失常甚至诱发心肌梗死 ， 酮症酸中毒可导致严重及难以纠正的水、电解质紊乱 ， 可能导致难以解释的苏醒延迟及神经功能障碍 ， 严重时危及患者的生命 。 麻醉过程中对高血糖的及时诊断存在困难 。 所以 ， 在高血糖发生之前进行有效的预防就显得格外重要 。
2.提高预防能力：
通过加强对糖尿病患者围麻醉期血糖的监测与治疗是有意义的 ， 但并不能降低术前未诊断糖尿病患者围麻醉期高血糖的发生率 。 在临床工作中主要还是应该从以下几个方面下手提高围麻醉期高血糖发生的预防能力：
（1）全身麻醉前 ， 做好术前访视工作 ， 若患者有糖尿病病史 ， 则麻醉过程一定要提高警惕 ， 防止患者发生围麻醉期高血糖 。
（2）根据血糖监控调整围麻醉期治疗方案 ， 是预防围麻醉期高血糖的重要措施 。 避免麻醉期间滥用药物 ， 应严格掌握用药原则 。
（3）在麻醉期间宜提高警惕 ， 加强监测 ， 做好围麻醉期高血糖的预案 。 当清醒患者突然出现多尿、恶心、呕吐及呼吸深快等 ， 全麻患者出现严重失水、肾前性氮质血症、低血压甚至休克时 ， 全麻后出现难以解释的苏醒延迟及神经功能障碍时 ， 应迅速排除仪器设备问题 ， 并进行血糖测定并采取相应治疗 ， 以免延误治疗时机 。
3.提高防治能力的措施：麻醉医师在麻醉过程中应高度警惕围麻醉期高血糖的发生 ， 将围麻醉期高血糖等麻醉过程中的紧急事件的处理预案作为年轻医师的日常培训内容 ， 有计划地做模拟训练将有助于提高抢救的成功率 。 麻醉科宜制定处理围麻醉期间高血糖的临床路径 ， 培训全体医护人员掌握如何识别和应对围麻醉期高血糖 。
参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》
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