中华医学网|皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0( 十 )
(二)无法切除的移行转移
对于反复发作、范围较大的广泛移行转移 ， 手术的根治切除往往受到肿瘤的部位、个数、术后修复、功能重建、安全性及患者耐受性等影响 。 单纯的截肢手术无法改善患者的远期生存 ， 仅限于肿瘤破溃感染或出血疼痛 ， 非手术治疗无法缓解 ， 需行姑息性截肢改善生活质量等情况 。
目前 ， 对于无法接受手术的多发移行转移 ， 可考虑进行脉管内热药治疗 ， 主要分为隔离热灌注化疗(isolated limb perfusion, ILP)和隔离热输注化疗(isolated limb infusion, ILI) 。 两者的共同点在于 ， 在肿瘤累及部位的肢体近端动静脉内插管并将其暂时阻断 ， 将有效的化疗药物加热后送入局部的血管内 ， 使其在局部达到较高的血药浓度产生杀瘤作用 ， 同时药物又不会进入全身的循环系统 ， 减少了全身的毒性和不良反应 。 但对于预防性的肢体灌注 ， 目前无临床证据支持 。
ILP一般选用马法兰作为灌注药物 。 当肿瘤负荷大时 ， 联合肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF) ， 将化疗药物加热至39～40℃ ， 通过体外循环泵灌注入局部血管 ， 如此能够使局部肢体的血药浓度达到一般机体可承受的20倍 。 灌注结束后 ， 要求进行药物的洗脱和患肢局部去血以减少全身毒性 。 有文献报道 ， ILP的总体保肢率为96%左右 ， 50%的完全缓解(complete response, CR)患者在6个月内复发 ， 但70%的复发患者仍能够通过再次局部治疗得到治愈 。 ILP常见的不良反应包括烫伤、动脉栓塞、肌肉急性水肿引起的间室筋膜综合征等 ， 远期后遗症包括淋巴水肿 ， 运动障碍、肌肉纤维化、感觉麻木、反复感染等 ， 发生率约为40% 。
ILI的药物输入属于低流量、小创伤 ， 一般通过经皮穿刺置管 ， 可重复性高 ， 也较为便捷 ， 不需要体外循环泵进行药物灌注 ， 而仅靠一般的输液系统进行药物输注 。 ILI的局部药物浓度可达机体耐受的10倍 。 其与ILP的最大区别在于其输注液无须通过心肺循环机进行氧化 ， 诱发组织缺氧和酸中毒 ， 增强了马法兰的细胞毒性 。 ILI后弃血量也较ILP小 ， 无须输血 。 总体上 ， ILI的并发症发生率也较低 ， 1/3的患者可无症状 ， 无深部组织的损伤 ， 不引起间室综合征 ， 无相关性截肢报道 。 一般肿瘤负荷较小时 ， 推荐进行ILI 。 ILI也可作为ILP前的药物敏感性测试 。
除外科切除和介入治疗外 ， 目前对于移行转移的患者 ， 还有一些局部治疗的报道 。 例如瘤内注射 ， 注射的药物包括免疫源性的药物(卡介苗、干扰素、白细胞介素、灭活病毒和化学消融物质等) ， 也有配合瘤内注射化疗的电刺激治疗或冷冻治疗 。 其共同特点是 ， 除了局部直接杀伤病灶外 ， 也使得病灶内的肿瘤免疫源性物质释放 ， 引起机体的全身免疫抗肿瘤作用 。 OPTiMⅢ期临床研究已证实 ， 瘤内注射单纯疱疹病毒疫苗T－VEC ， 客观缓解率可达26.4% ， CR率为10.8% 。 其中 ， 注射病灶、非注射病灶和脏器转移灶的缓解率分别为33%、18%和14% 。 此外 ， 瘤内治疗联合免疫检查点抑制剂治疗后疗效进一步提高 。
因此 ， 对于移形转移的外科处理 ， 应根据不同的肿瘤负荷采取适当的治疗模式 ， 对于肿瘤负荷较大的患者应考虑局部治疗和全身系统性治疗相结合的模式 。
七、Ⅳ期黑色素瘤的外科处理
(一)Ⅳ期远处转移的外科治疗
以往认为 ， 对于发生转移的Ⅳ期黑色素瘤 ， 手术治疗已没有价值 ， 但近几年的回顾性研究显示 ， 对于一部分Ⅳ期黑色素瘤患者 ， 特别是孤立脏器转移的患者 ， 仍可从外科治疗中获益 。
在SWOG 9430研究中 ， 回顾性分析了来自18个中心的77例Ⅳ期黑色素瘤患者接受根治性手术切除的治疗效果 ， 中位无病生存时间约为5个月 ， 总生存时间仍可达到21个月 ， 4年无病生存率为13% ， 总生存率为31% 。
MSLT－1的研究者统计了该研究的入组患者在未来随访中出现复发后的治疗情况 。 其中130例患者接受了单纯的全身系统性治疗 ， 另外161例接受了单纯手术或手术联合全身治疗 。 结果显示 ， 手术组患者的总体生存明显优于单纯全身治疗组(中位生存时间分别为15.8和6.9个月 ， 4年生存率分别为20%和7% ，
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