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中华医学网|皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0(11)

HR＝0.406 ， P<0.000 1) 。 分层分析发现 ， M1a期患者、仅有1处转移灶的患者从外科治疗中获益更多 。
Faries等针对CancerVax公司疫苗所开展的研究是一项失败的临床药物研究 ， 但却无意间证实了根治性手术对于远处转移患者预后的助益 。 该研究的入组病例均为存在远处转移的Ⅳ期黑色素瘤患者 ， 结果显示 ， 根治术后的中位生存时间可达35个月 ， 5年生存率达40% 。
横向比较目前的热门药物临床研究结果和手术的效果(表1) ， 不难看出 ， 若复发的Ⅳ期黑色素瘤患者能够接受根治性外科治疗 ， 其效果比任何一类药物的疗效都好 。
表1 根治性手术治疗与药物治疗复发的Ⅳ期黑色素瘤患者的效果比较
BRAF抑制剂6～816～2070403026BRAF抑制剂＋MEK抑制剂13>25805037～4431～34伊匹单抗52046453420PD－117377055～595244～46伊匹单抗＋PD＋120>3873645852根治性手术1003982655945注：PD－1:程序性死亡蛋白1
但是在Ⅳ期患者中 ， 有机会接受手术治疗患者的比例<10% 。 在临床实际工作中 ， 应严格掌握对转移病灶的手术指征：(1)手术应该以根治切除为目的；(2)孤立性转移病灶 ， 或可切除的转移数目较少的病灶；(3)如持续进展可能会引起并发症的病灶 ， 例如危及生命的脑转移 ， 或有可能并发出血和穿孔的消化道转移；(4)患者一般情况良好 ， 能够耐受手术和麻醉潜在的风险；(5)患者对系统性治疗有一定的疗效 ， 病情稳定时间>3个月；(6)姑息性治疗或为取组织活检 。
(二)转移性黑色素瘤的围术期治疗
随着靶向药物和免疫治疗研究的重大突破 ， 晚期黑色素瘤的全身治疗总体反应率 ， 已经从原先化疗的<5% ， 上升至现在双靶治疗(BRAF抑制剂联合MEK抑制剂)的近50% ， 总体有效率更近80% 。 因此 ， 已在多项临床试验中 ， 将这些晚期治疗药物用于转移性黑色素瘤的围术期治疗(表2) 。 外科手术在围术期甚至新辅助治疗中 ， 对转移性黑色素瘤的作用可能得到进一步提高 ， 因此晚期黑色素瘤的治疗模式也可能发生改变 。 在多学科综合治疗模式中 ， 手术可用于切除系统性治疗后残留的或顽固的孤立性病灶 ， 从而给予晚期黑色素瘤患者根治的机会 。 同时 ， 手术也可用于获取复发灶的标本 ， 以进行相关检测 ， 进而发现有效的评价系统性治疗效果的生物学标志物 。
表2 正在进行的有关转移性黑色素瘤围术期治疗的临床试验
NCT0243435430例帕博丽珠单抗新辅助治疗1次＋辅助治疗17次19301年无复发生存率63%不详NCT02519322
12例纳武单抗 ， 11例纳武单抗＋伊匹单抗
A组：纳武单抗新辅助治疗4个疗程；B组：双药新辅助治疗3个疗程
A组：25；B组：45
A组：25；B组：64
随访15个月 。 A组：无复发生存率58%；B组：无复发生存率82%
A组：3级以上8%；B组：3级及以上73%
OpACIN10例辅助治疗 ， 10例新辅助治疗A组：手术＋辅助治疗12周；B组：新辅助治疗6周＋辅助治疗6周3080A组：3年无复发生存率80%；B组：3年无复发生存率为60%3～4级不良反应发生率90%OpACIN－neo
A组：30例；B组：29例；C组：24例
A组：伊匹单抗(3 mg/kg)＋纳武单抗(1 mg/kg)新辅助治疗2次；B组：伊匹单抗(1 mg/kg) ＋纳武单抗(3 mg/kg)2次新辅助治疗；C组：伊匹单抗(3 mg/kg)2次序贯纳武单抗(3 mg/kg)2次新辅助治疗
A组：47；B组：57；C组：23
A组：80；B组：77；C组：65
随访18个月 ， 病理完全缓解者仅2%(1/64)复发 ， 未病理完全缓解者62%(13/21)复发
3～4级不良反应发生率：A组40% ， B组20% ， C组50%
尽管目前黑色素瘤药物治疗的进展颇多 ， 但是外科治疗仍是黑色素瘤治疗的基石 ， 可为后续综合治疗提供指导 。 本专家共识旨在推广和普及皮肤和肢端黑色素瘤的外科治疗规范 ， 从而优化黑色素瘤患者的治疗 ， 最终延长患者的生存 ， 提高患者的生活质量 。 随着新的研究成果的不断出现 ， 专家委员会将与时俱进 ， 定期更新本专家共识 ， 以更好地适应新时代人民对健康生活的需要 。

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