医脉通心内科频道|再发心梗，这次病因却不在冠脉，是谁“偷”走了心脏的血？

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患者出现急性心梗后，通常首先考虑冠脉是不是“堵”了。如果一例患者出现急性心梗，冠脉血流减少，却没有严重狭窄，到底是为何呢？是谁“偷”走了心脏的血？一起来看看这个不一样的病例。
作者：Myelin
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中年女性20年后再发心梗
一名55岁的女性因“突发胸痛1天”入院，胸痛部位在胸骨后，呈压榨性，无明显放射痛，胸痛症状发作时伴有气短症状，无明显咳嗽、咳痰、咯血、头晕、晕厥、心悸或水肿症状。既往史方面，患者合并高血压和高脂血症。 20年前，患者就因为严重的冠心病做了两支血管的冠脉搭桥手术（左乳内动脉→左前降支，主动脉弓→大隐静脉→右冠状动脉）。做完冠脉搭桥术后，患者就遵医嘱戒掉了吸烟的不良嗜好。
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入院后测量生命体征：体温正常，心率110次/分，呼吸18次/分，未吸氧情况下外周血氧饱和度95% 。最奇怪的是她的血压，双上肢血压极不对称，左上肢收缩压69mmHg ，右上肢收缩压112mmHg 。
体格检查：双侧颈静脉充盈；双肺底可闻及细湿啰音；各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；双下肢无明显水肿。与右上肢相比，左上肢皮肤温度低，脉搏较弱。
入院后行心电图检查未见明显ST-T改变（见图1 ），心肌酶轻度升高，肌钙蛋白0.7ng/ml 。结合患者的症状和检查结果，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），并立即给予静脉肝素抗凝治疗。

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图1 患者入院心电图无明显缺血改变揭开双上肢血压不对称之谜
是什么原因导致了患者出现急性心肌梗死呢？难道又是冠脉狭窄？还是桥血管左乳内动脉和大隐静脉出现了狭窄？或者还有别的其他原因吗？由于患者双侧血压极不对称，医生首先为患者完善了胸部增强CT检查，结果发现左锁骨下动脉从主动脉弓起始处就出现了严重的狭窄，左乳内动脉到左前降支没有血流通过（见图2）。
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图2 患者左锁骨下动脉严重狭窄一波三折，心梗加重
入院后，患者再次出现胸痛症状和急性呼吸窘迫，需要气管插管和机械通气维持。复查的心电图可见胸前导联V4-V6出现了ST段抬高（见图3），复查肌钙蛋白已升高至3.4 ng/ml ，胸片可见急性肺水肿的表现。

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图3 复查的心电图可见V4-V6导联ST段抬高是谁偷走了心脏的血，答案已经水落石出了。那么，接下来怎么办呢？复查冠脉造影？20年前患者的冠脉近端已经出现了慢性闭塞并做了搭桥手术，导丝难以通过。而今左锁骨下动脉又发生了严重的狭窄，斑块随时可能发生脱落造成脑卒中或体循环栓塞。最终经过心脏科医生和血管科医生会诊，决定在左侧颈总动脉和左锁骨下动脉之间再搭一个桥。于是在患者发生STEMI后1小时内，被送往手术室接受了搭桥手术。术中，当一根6mm的聚四氟乙烯人工桥血管连接了左侧颈总动脉和左锁骨下动脉后，再次做动脉造影发现，血流通过桥血管进入左锁骨下动脉，继而汇入左乳内动脉，到达左前降支， “灌溉”了一片缺血已久的干涸心肌。锁骨下动脉狭窄——窃血的元凶

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