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痛风急性发作，可的松、泼尼松、地塞米松到底怎么选用？



我们知道 ， 指南只能解决共性问题 ， 然而在实际的临床工作中 ， 我们一线医生面对的是一个个有鲜明特点的个体 ， 指南之外的个体化用药 ， 是我们一直关注的 。
痛风急性期可选的镇痛药
在《 2019 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中 ， 对于痛风患者 ， 推荐用药如下：

痛风急性发作，可的松、泼尼松、地塞米松到底怎么选用？
本文插图
图源：作者绘制

2019 年的指南可以说考虑的非常全面了 ， 然而 ， 对于临床来说 ， 1000 个病人 ， 可能就有 1000 种不同的情况 。
指南当中 ， 多次提及糖皮质激素 ， 糖皮质激素这么多种 ， 在痛风急性发作期 ， 应选择哪种呢？剂量多少？给药途径选哪种比较合适？疗程多久？收益风险比如何？
糖皮质激素的分类

痛风急性发作，可的松、泼尼松、地塞米松到底怎么选用？
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图源：作者绘制
按在体内作用时间的长短来划分 ， 糖皮质激素分为长、中、短效三类 ， 笔者为大家总结了一句口诀来帮助记忆：「可的短 ， 泼尼中 ， 长效还得看米松」 。 抗炎作用从强到弱是长效 > 中效 > 短效 。
适用于痛风急性期的糖皮质激素
痛风急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状 ， 尽早给予药物控制急性发作 ， 越早治疗效果越佳 。
1、当秋水仙碱或非甾体类消炎药治疗无效 ， 或使用受限以及肾功能不全的患者 ， 可选择中效糖皮质激素治疗 ， 常见的治疗方案是口服泼尼松 ， 起始剂量至少为 0.5 mg /kg/d ， 持续口服 5 ~ 10 天 ， 然后停药 。
2、当仅影响一个或两个关节时 ， 宜关节腔内注射短效糖皮质激素 。
3、对于肝功能不全的患者 ， 国内外指南均未提及痛风发作期选用药物注意事项 。
为什么不用长效地塞米松 ， 抗炎效果不是更强吗？
其实临床选药时 ， 除了考虑疗效外 ， 还需要考虑药物的不良反应 ， 使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应 。
地塞米松和倍他米松属长效激素 ， 能强烈抑制垂体 - 皮质轴 ， 最易造成皮质功能衰竭 ， 并且对机体抗感染免疫反应的抑制较强 ， 反而容易诱发感染 ， 因此痛风急性发作期避免使用长效制剂 。
合并心衰的急性期发作患者该如何用药？
由于与盐皮质激素受体的交叉反应性 ， 许多糖皮质激素可能会增加心脏衰竭的风险 ， 这可能是由于肾钠亲和力增加所致 。
合并慢性心力衰竭（CHF）的患者 ， 如果不能进行关节内注射短效糖皮质激素 ， 地塞米松可能是这些患者的首选制剂 ， 因为它被认为具有最小的盐皮质激素效力 ， 其通过抑制 TNF-α ， MMP-2 ， MMP-9 和 ROS 来改善 CHF 。
若使用泼尼松之后 ， 疼痛仍不能控制怎么办？
这种情况比较少 ， 如果是痛风石太多而且大 ， 严重影响身体机能和日常生活的话 ， 建议外科手术处理痛风石；否则可以考虑两药联合：秋水仙碱 + 糖皮质激素；2020 年 ACR 痛风管理指南则推荐使用 IL-1 抑制剂（证据级别：中） 。
参考文献：
1.2019 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 ， 中华内分泌代谢杂志２０２０年１月第 3６卷第１期
2.2015 年糖皮质激素类药物临床应用指导原则
3.Jie Yu.Oral prednisolone versus non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of acute gout: a meta-analysis of randomized controlled trials. Inflammopharmacology. 2018 Jun; 26 (3), 717-723.
4.Lingling Xu, Shiqun Liu, Meiping Guan, et al.Comparison of Prednisolone, Etoricoxib, and Indomethacin in Treatment of Acute Gouty Arthritis: An Open-Label, Randomized, Controlled Trial.Med Sci Monit. 2016 Mar 11, 22, 810-7.
5.Timothy Hudson Rainer, Chi Hung Cheng, Ka Hing Lee, et al.Oral Prednisolone in the Treatment of Acute Gout: A Pragmatic, Multicenter, Double-Blind, Randomized Trial. Ann Intern Med. 2016 Apr 5; 164 (7), 464-71.
6.Neogi T. Clinical practice. Gout N Engl J Med. 2011;364:443–52.
7.Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1447–61.
8.Am J Kidney Dis. Management of Gout and Hyperuricemia in CKD. 2017 Sep; 70 (3), 422-439. doi: 10.1053j. ajkd.2017.01.055
【痛风急性发作，可的松、泼尼松、地塞米松到底怎么选用？】9. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 ， 中华内科杂志 2017 年 3 月第 5６卷第 3 期
10.2020 年 ACR 痛风管理指南

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