慢性肾病患者短期血钾升高至≥6.0 mmol/L为急危重症！中国慢性肾病血钾管理共识
无论高钾血症还是低钾血症均可引起细胞膜电位异常 ， 导致四肢麻痹、心律失常甚至猝死等严重并发症 。
肾衰竭患者易发生急性或慢性高钾血症 ， 为了更为优化慢性肾病患者学家管理 ， 近期 ， 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识发布 。
其中要点见下：
1. 慢性肾病患者如果短期内出现血钾升高至≥6.0 mmol/L或高钾相关性心电图异常表现属于高钾血症急危重症 ， 需紧急处理 。 应立即复查血钾以排除假性高钾血症 ， 进行生命体征以及心电图监测 。
本文插图
图1 急性高钾血症处理流程图
2. 急性高钾血症治疗手段主要包括：
（1）使用静脉钙剂
对于有高钾血症伴或不伴心电图改变的患者 ， 立即使用静脉钙剂是一线治疗方案 。
用法：心电监护下用10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉推注 ， 1～3 min起效 ， 持续30～60 min 。
如未见效果 ， 可重复注射 。 葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小 ， 可使用外周静脉注射 ， 而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死 ， 因此需使用中心静脉滴注 。
在使用洋地黄类制剂的患者中应慎用钙剂 ， 以防加重心肌毒性作用 。 此时可用10%葡萄糖酸钙10 ml加入5%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注20～30 min ， 以防高钙血症 。
（2）输注葡萄糖+胰岛素
①建议使用10%葡萄糖液500 ml加10 IU普通胰岛素静脉滴注 ， 持续1 h以上 。 如合并心力衰竭或少尿 ， 滴注速度宜慢 。
若要限制入水量 ， 可将葡萄糖液浓度调高至50% ， 根据血糖水平调整胰岛素用量 。
一般注射后10～20 min起效 ， 高峰为30～60 min ， 维持4～6 h ， 可降低血钾0.6～1.0 mmol/L 。 在滴注过程中密切监测血钾及血糖变化 ， 避免低血糖发生 。
②如果患者合并代谢性酸中毒 ， 可5%碳酸氢钠150～250 ml静脉滴注 ， 5～10 min内起效 ， 持续约2 h 。 因钠离子可能会加患者容量负荷 ， 合并心力衰竭时慎用 。
③β-肾上腺素能受体兴奋剂通常30 min内起效 ， 持续2 h左右 。 沙丁胺醇与高糖胰岛素联用效果更好 ， 故使用前评估患者有无禁忌证 ， 强调不适宜作为重度高钾血症患者的单独用药 。 以上降钾的方法作用时间仅数小时 ， 且不能将钾离子排出 ， 容易出现反弹 。
（3）对于ESRD伴有严重高钾血症且有血管通路的患者 ， 建议直接进行紧急透析治疗 。
①利尿剂对严重慢性肾病患者肾脏排钾作用有限 ， 但对伴有低肾素低醛固酮血症者效果较好 。 联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好 ， 但对于血容量不足者反而可能降低肾小球滤过率 ， 影响肾功能并加重高钾血症 。
②阳离子交换树脂易引起便秘 ， 并有肠梗阻及肠穿孔风险 。
③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子 ， 减少肠道内钾离子吸收 ， 从而快速有效地降低血钾浓度 。
④透析治疗是处理严重高钾血症 ， 尤其是ESRD已有血管通路患者的首选方案 。 血液透析较腹膜透析降钾效果更佳 ， 在血流动力学不稳定的患者 ， 连续肾脏替代疗法（CRRT）使用更多 。
【慢性肾病患者短期血钾升高至≥6.0 mmol/L为急危重症！中国慢性肾病血钾管理共识】来源：中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识.中华肾脏病杂志,2020,36 (10):781-792.
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