医疗|结直肠癌，靶向、免疫治疗比化疗“高大上”吗？合理应用是关键！
近些年 ， 由于人们物质生活极大丰富和一些生活方式改变 ， 结直肠癌发病率逐年上升 ， 也有人称它是“富贵病” 。 目前 ， 我们国家每年将近有40万人罹患结直肠癌 ， 发病率位居恶性肿瘤的第三位 。
细胞内部基因的变化是触发细胞癌变的根本原因 ， 针对基因的一些治疗 ， 如靶向治疗、免疫治疗就要精准一些 ， 显得“高大上” ， 是不是比化疗要好一些呢？
结直肠癌主要有5种治疗手段 ， 手术、放疗、化疗是其传统的“三驾马车” ， 手术和放疗是局部治疗方式 ， 放疗多应用于中低位直肠癌 。 靶向治疗、免疫治疗都有一定的适应症 ， 并不是普遍适用 ， 且多要联合化疗 。
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化疗
化疗无差别打击癌细胞 ， 直接损伤癌细胞的DNA、或干扰其合成 ， 也就有可能误伤正常细胞 。 化疗大概有三种方式 ， 术前化疗为新辅助化疗 ， 术后化疗为辅助化疗 ， 不能手术时的化疗为姑息性化疗 。
结直肠癌Ⅰ期 ， 肿瘤浸润深度在肌层及以内且没有淋巴结、远处转移 ， 推荐治疗为根治性切除术 ， 术前、术后不需要其它辅助性治疗 。 若是一些切除范围“缩小”的术式考虑辅助治疗 。
直肠癌Ⅱ期、Ⅲ期为局部进展期 ， 经典的治疗策略为术前新辅助放化疗手术辅助化疗 ， 化疗围手术期总共6个月时间 。
结肠癌Ⅱ期、Ⅲ期术前一般不考虑新辅助化疗 。 结肠癌Ⅲ期术后推荐双药联合化疗 ， 但是Ⅱ期术后要不要化疗“复杂”一些 。
【医疗|结直肠癌，靶向、免疫治疗比化疗“高大上”吗？合理应用是关键！】
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结直肠癌术后要求常规检测微卫星不稳定MSI/错配修复基因MMR ， 不但有判断预后的意义 ， 而且对治疗也有指导意义 。 微卫星不稳定性高表达/错配修复基因缺陷的恶性度要低一些 ， 辅助治疗的强度相对也要“低”一些 。
术后辅助化疗还要考虑有没有复发的高危因素 ， 包括T4、组织分化差、脉管浸润、神经浸润、术前存在梗阻或穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不够、淋巴结检出＜12枚等 。
结肠癌Ⅱ期（不包括T4）微卫星不稳定高表达/错配修复基因缺陷属于低危 ， 不推荐术后化疗 。
结肠癌Ⅱ期（不包括T4）微卫星不稳定低表达/错配修复基因无缺陷 ， 但也没有复发的高危因素属于普危 ， 术后推荐单药辅助化疗 。
结肠癌Ⅱ期微卫星不稳定低表达/错配修复基因无缺陷、且也有复发高危因素 ， 或T4（不论什么情况）都属于高危 ， 术后推荐双药联合化疗 。
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靶向治疗
目前结直肠癌的靶向治疗药物有两类 ， 抗血管内皮生长因子VEGF“饿死肿瘤”和抗表皮生长因子受体EGFR的治疗 。 但靶向治疗一般不用于肠癌术后辅助治疗 ， 而是针对复发、或转移性肿瘤 ， 或局部晚期不能手术转化治疗时才考虑使用 。
肿瘤增长需要大量的营养物质 ， 自身就新生出很多血管 ， 抗血管生成药物作用的靶点在血管内皮上 ， 阻止其生成 ， 这样就会“饿死”肿瘤 。 注射剂“贝伐”上市时间很久了 ， 联合化疗可一线、二线治疗 。 国产口服药“呋喹”作为转移性肠癌的三线治疗选择 。
晚期肠癌推荐检测RAS、BRAF基因 ， RAS包括KRAS、NRAS等 。 若肠癌RAS是野生型（50%的概率）可考虑使用抗EGFR治疗 ， 如“西妥昔” ， 联合化疗 ， 若RAS是突变型则治疗效果不好 。 BRAF野生型也有相应的靶向治疗药物 ， 但国内没有上市 ， 有一些临床研究可参加 。
也有一些临床研究显示左侧结直肠癌使用“西妥昔”的几率、效果要好一些 ， 而右侧结直肠癌使用“贝伐”效果要好一些 。
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免疫治疗
结直肠癌免疫治疗主要是PD-1/PD-L1抑制剂的使用 ， 恢复免疫T细胞对癌细胞的识别 ， 让T细胞杀死癌细胞 。 适应于微卫星不稳定高表达MSI-H/错配修复基因缺陷dMMR的结直肠癌治疗 ， 国内尚无此结论 ， 国外的推荐 ， 也可以参加一些临床研究 。
科学规范的治疗才有可能使病人生存时间延长、生活质量提高 。 虽然靶向治疗、免疫治疗比较“高大上” ， 但是目前适应范围有限、或二三线治疗才选择 ， 不能替代化疗 ， 也不能说优于化疗 ， 合理应用才是关键！我是刘永毅医生 ， 感谢您的阅读！
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