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干货 | 不典型心慌胸闷，竟是一场“甜蜜的闹剧”


临床工作中 ， 很多心内科医生经常会遇到这样的情况：患者主诉胸闷、心慌 ， 怀疑冠心病 ， 完善心电图、动态心电图、心肌酶、超声心动图、冠脉CTA、甚至冠脉造影、核素心肌灌注显像检查后 ， 都未见明显异常 。 患者仍觉得胸闷、心慌症状明显 ， 严重影响生活质量 。 接下来该考虑哪些鉴别诊断 ， 如何处理？一般来说 ， 有上述情况的患者多为中老年女性 ， 心内科医生往往会考虑围绝经期综合征（更年期综合征）、或心脏神经官能症、抑郁等 。 但实际上 ， 还有一类跟胸闷、心慌症状密切相关的疾病没有考虑到！
我们先看一个病例 。 47岁女性 ， 主因发作性心慌、胸闷3月 ， 再发4天入院 。 3月前患者休息时 ， 突发心慌伴胸骨后隐痛、四肢乏力、全身大汗 ， 无头晕、黑矇等症状 ， 持续半小时后自行缓解；平均发作2～3次/天 。 外院冠脉造影提示：钝缘支狭窄程度约80% ， 其余冠脉血管未见明显狭窄 。 此次入院后完善辅助检查 ， 结果示BNP<10 pg/mL ， 总胆固醇3.02 mmol/L ， 甘油三酯2.22 mmol/L ， 低密度脂蛋白1.6 mmol/L ， 空腹血糖4.92 mmol/l 糖化血红蛋白5.9% ， 血常规、电解质、肝肾功能正常 。 住院期间 ， 患者心慌症状仍间断发作 ， 伴出汗 ， 两次发作时描记心电图未见明显动态改变 ， 心率70～80 bpm；测随机血糖5.6 mmol/L ， 6.1 mmol/L 。
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【干货 | 不典型心慌胸闷，竟是一场“甜蜜的闹剧”】

图1 入院ECG

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图2 心慌发作时ECG
完善超声心动图、24小时动态心电图、24小时动态血压监测及核素心肌灌注显像检查 ， 均未见明显异常 。 正当大家一筹莫展的时候 ， 患者心慌症状再次发作 ， 伴饥饿感、乏力、出汗 ， 此时ECG、血糖均正常 ， 患者进食后心慌乏力症状明显缓解 。 再次仔细追问病史 ， 患者诉之前心慌、胸闷发作多发生于餐后2-3小时 。 根据患者描述 ， 考虑症状与低血糖反应症状非常类似 。 予以完善OGTT+胰岛素和C肽释放试验 ， 筛查糖尿病 。 结果如下：
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图3

患者空腹血糖正常 ， 餐后两小时血糖10.4 mmol/L ， 胰岛素抵抗且伴分泌高峰延迟 ， 考虑患者为糖尿病前期 。 嘱患者调节饮食 ， 予西格列汀片0.1 g qd治疗 ， 患者血糖控制良好 ， 未再出现心慌、胸闷症状 。 临床分析
回想临床工作中 ， 心内科并不缺乏这样的“不典型”糖尿病患者 ， 有时候患者血糖值不低 ， 是否就意味着没有低血糖症呢？首先我们要搞清楚几个概念：低血糖、低血糖症和低血糖反应 。 血糖是生化指标 ， 正常健康人空腹血糖3.9～6.1 mmol/L ， 餐后2小时≤7.8 mmol/L 。 低血糖的诊断与症状无关 ， 糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L ， 非糖尿病患者 ， 血糖＜2.8 mmol/L时 ， 方可诊断为低血糖 。 低血糖症 ， 是指因血糖低引发的一系列症状 ， 包括心慌、出汗、手抖和饥饿感等 。 而低血糖反应又叫反应性低血糖、餐后反应性低血糖 ， 是指有低血糖症状 ， 但对血糖值没有明确规定 。 低血糖症状可归纳为2类 ， 包括：（1）自主（交感）神经过度兴奋的表现 。 低血糖发作时 ， 由于交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素等 ， 临床表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等 。 （2）脑功能障碍的表现 ， 大脑缺乏足量葡萄糖供应时 ， 功能失调的一系列表现 。 初期表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、躁动、易怒、行为怪异等精神症状 ， 严重者出现惊厥、昏迷甚至死亡 。
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图4 低血糖症状
餐后反应性低血糖 ， 可见于2型糖尿病早期、倾倒综合征以及肠外营养支持等 。 2型糖尿病（T2DM）患者自然病程中 ， 首发病理生理变化是胰岛素抵抗；以餐后反应性低血糖为首发表现的T2DM患者 ， 虽然空腹和餐后血糖升高 ， 但不适当的胰岛素分泌高峰延迟和胰岛素分泌过多 ， 导致餐后出现血糖快速大幅降低 ， 激发交感神经反应症状 ， 导致反应性低血糖症 ， 然而此时患者血糖水平可能并未低于正常值 。 本文病例中的患者 ， 因为心慌、胸闷就诊于心内科 ， 最后确诊糖耐量异常 ， 得到了有效的治疗 。 在临床诊疗中 ， 就诊于心内科的这类患者并不少见；由于低血糖症状呈发作性 ， 时间和频率随病因不同而异 ， 症状可千变万化 ， 因此误诊率很高 。 一项研究纳入了19例以餐后低血糖为首发症状的2型糖尿病患者 ， 结果发现其中5例被误诊为冠心病 ， 3例被误诊为颈椎病 ， 被误诊为心脏神经官能症和胃肠功能异常综合征各2例 ， 误诊为癫痫和功能性低血糖症各1例 。 误诊率高达73.7%！餐后低血糖的应急处理与糖尿病治疗期间的低血糖处理相似 ， 应摄入碳水化合物 ， 通常口服15～20g葡萄糖即可 。 对于这类糖尿病前期患者 ， 根据2019年美国AACE/ACE糖尿病综合管理指南 ， 推荐将减重作为糖尿病前期患者的管理目标 ， 目前尚无药物被批准用于糖尿病前期患者 ， 但二甲双胍和阿卡波糖可能会降低20%～30%发展为糖尿病的风险 。

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