知识宝典｜肉毒素治疗并发症的防治( 三 )
需要牢牢记住 ， 眉毛位置不是指导安全注射的体表标志 ， 因为眉毛位置有时在眶缘上方 ， 有时与眶缘平齐 ， 有时在眶缘下方 。 注射时应首先触摸到眶缘 ， 然后将皱眉肌向上推 ， 以避开上睑提肌 。 避免注射到骨膜 ， 因为药液会顺着眶上缘骨膜向下扩散 ， 流到眶内 ， 影响到提上睑肌 。 应用弥散度大的肉毒素注射皱眉肌时注射位置要高 ， 避免注射眼轮匝肌以提升眉毛 ， 也可以降低注射剂量 。
阿哌拉克隆定、去氧肾上腺素或溴莫尼定滴眼液可以促进米勒（Miller）肌收缩 ， 后者位于提上睑肌下面 ， 由非乙酰胆碱介导的神经支配 。 在我们的经验中 ， 应用微电流或超声对眶上缘进行刺激也会引起米勒（Muller）肌和上睑提肌收缩 。
眉毛形状改变
眉毛呈倒V形或面部凶相是由于各部位额肌力量失衡造成的 。 倒V形可出现在眉毛中间或外侧 ， 这取决于额肌收缩力量更强的位置 。 亚洲患者常常在眉毛中间出现倒V形 ， 形成小丑样外观 。 为了避免这种现象 ， 我们建议对于平眉或亚洲患者 ， 注射位置首先从瞳孔垂线眉毛上2cm开始 。 如果患者初次就诊时眉毛外侧出现成角畸形 ， 注射位置首先从额肌牵拉眉毛力量最强处开始 。 标记出这些关键点位后 ， 再间隔1.5~2.0cm标记出其他注射点位 ， 额肌力量最强处每点注射2U 。 面部凶相是早期肉毒素额部治疗常见的并发症 ， 因为以前人们认为瞳孔垂线外侧的额部是肉毒素治疗的禁区 。 后来有些医生开始对外侧肌肉力量较强的患者在额部外侧进行注射 ， 以避免出现这种并发症 。 我们建议在眉毛上方1.5cm注射1~2U肉毒素以便治疗后外观自然 ， 并避免出现外侧眉毛下垂（图15-3） 。
图15-3（a）眉毛下垂 ， 肉毒素治疗前 。 （b）治疗后
眼袋加重
对眼轮匝肌下半部分或靠近泪骨区域的眼轮匝肌进行治疗时会影响这个部位的眼轮匝肌张力 ， 造成眼袋或泪沟加重 ， 使人出现疲惫外观（图15-4） ， 或在眶下缘下方出现2条皱纹 。 因此在对下睑内侧细小皱纹进行注射时 ， 肉毒素注射量要小于1U 。 如果在眶下缘下方出现2条皱纹 ， 则在鼻背肌外侧的提上唇鼻翼肌处注射2U肉毒素 。
本文插图
图15-4肉毒素治疗后眼袋加重 。 （a）治疗前 。 （b）治疗后
复视
复视是由于肉毒素直接注射到眼外肌或肉毒素弥散到眼外肌造成的 。 眼外肌负责眼球的运动 ， 肌肉麻痹会造成视物模糊或出现重影 ， 临床表现为斜视 。 为了避免出现这种并发症 ， 眼周注射时应该远离眶缘 。 如果注射点需要靠近眶缘 ， 则应该小剂量注射 ， 常常少于1U ， 而且注射层次要表浅 。 每次注射时都要先触摸到眶缘 ， 因为每个人的解剖结构都存在一定的细微差异 。 目前对这种复视尚没有有效的治疗方法 ， 只能等待肉毒素的药效慢慢消失 。
面部不对称
所有面部肌肉都容易受到肉毒素的影响 ， 尤其是颧大肌 ， 这些肌肉的麻痹会造成半侧面部缺乏表情 。 临床上 ， 无论是双侧还是单侧颧肌受到影响都会出现面部不对称 。 如果影响到单侧颧肌 ， 会出现鱼尾纹减轻 ， 颊部下垂 ， 很像面神经（Bell）瘫痪 。 如果双侧出现颧肌麻痹 ， 患者会面无表情 。
治疗鱼尾纹时如果第3个注射点太靠近外侧 ， 接近颧骨 ， 或第4个注射点位于颧弓下缘 ， 就容易造成颧肌麻痹 。 这个部位的安全注射方法是注射点要位于颧弓上 ， 而不能位于颧弓下方或侧面 。 鼻根部治疗的常见并发症是出现双侧不对称 。 这个部位的眼轮匝肌非常薄 ， 很容易将肉毒素注射到骨膜层而并非在眼轮匝肌内 ， 从而肉毒素弥散造成双侧不对称 。 预防的办法是将肉毒素准确注射到活动的肌肉内 。
肉毒素注射鼻肌也可能造成提上唇鼻翼肌或提口角肌麻痹 ， 预防的办法是将肉毒素注射到鼻翼垂线的内侧 。
对于口周皱纹 ， 又称“吸烟纹” ， 有不同的治疗方法 ， 有不同的注射点位和不同的注射剂量 。 我们的经验是在
上唇注射4U ， 下唇注射2~4U足够改善皱纹
， 而不引起口周肌肉力量的变化 ， 不会造成患者闭嘴无力、口内无法含住食物、发“b”“p”音困难或顺嘴费力等情况 。 每个学者的治疗技术差别较大 ， 但都需要掌握面部的综合解剖知识 。 在嘴唇的外侧区域 ， 肉毒素注射可能影响到提口角肌、颧肌和笑肌等 ， 导致功能和外形受损 。 我们一般只是使口周肌肉轻度松弛 ， 因此需要减少注射点位和注射剂量 。 但是也有一种特殊情况 ， 需要稍大剂量注射肉毒素：对口周皱纹进行皮肤磨削、化学剥脱、CO 。 激光磨削前先用肉毒素进行初步治疗时 。
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