作者：医法汇
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案情简介
患者童先生（79岁）因“1月前体检发现肺部阴影” ， 入住省胸科医院治疗 ， 初步诊断：肺部阴影 。 医院予以完善各项常规检查 ， 了解心肺功能及肝肾功能情况 ， 了解有无远处转移 ， 完善术前准备 ， 确认无明显手术禁忌后 ， 行“胸腔镜下右全肺切除术+淋巴结清扫” ， 术后送PICU加强监护 。 2日后转入普通病房 ， 5日后患者感胸闷不适 ， 痰多 ， 再次转ICU室给予TBB吸痰护理 。 半个月后 ， 患者咳嗽时有暗红色血性液体 ， 行TBB吸痰时发现右总支残端有针尖大小瘘口 ， 考虑为残端缝线切割 ， 拟联系气管镜室给予气管覆膜支架植入 ， 给予抗感染营养等支持治疗 。 一周后放置气管支架 ， 之后患者病情加重 ， 医院下达病危通知书 ， 并建议尽快返乡 。 患者共计治疗42天后出院 ， 出院小结记载患者目前有左余肺感染存在 。
患者出院后即转到本地市医院继续治疗 ， 该院给予保持呼吸道通畅、呼吸机辅助呼吸、维持呼吸循环稳定、抗感染等对症处理 ， 但患者生命垂危 ， 治疗10天后 ， 家属办理出院手续 ， 患者于出院当日下午死亡 。 家属将省胸科医院及市医院共同诉至当地法院 ， 要求省胸科医院赔偿各项损失共计86万余元 。
法院审理
“电子病历数据真实性”司法鉴定意见认为：病历记录存在12条明显修改内容 ， 主要有四种类型的修改：1.部分电子病历的修改属于新增修改 ， 病程记录的原始记录时间与修改时间间隔一个多月 。 2.部分电子病历修改次数较多 ， 如患者“胸腔镜下右全肺切除术+淋巴结清扫”手术记录一共修改了4次 ， 而且第二次修改时间与第三次修改时间间隔了一个多月 。 3.电子病历文字内容有增加和删除的修改行为 。 4.电子病历文字内容与纸质病历内容不一致 ， 如“各类肺切除手术知情同意书” ， 电子病历与纸质病历内容存在不一致 。 鉴定意见为该电子病历数据不真实 。 医疗损害鉴定因病历资料不真实 ， 不能作为鉴定材料使用 ， 鉴定机构予以退案 。
一审法院认为 ， 胸科医院提供的医疗文证不真实 ， 致使案件争议事实不能通过专业鉴定机构进行鉴定评判 ， 应当推定其医疗行为有过错 ， 综合患者患有的肺部恶性肿瘤等因素 ， 酌定其承担80%的赔偿责任 。 患者系在病危后转至市医院维持治疗 ， 无证据证明市医院的医疗行为存在过错 ， 判决省胸科医院赔偿患方各项损失共计39万余元 。
患方及省胸科医院不服判决提起上诉 ， 患方认为医院应当承担全部责任；医方认为 ， 患方一审未要求市医院承担责任 ， 故一审法院对本案并不具有管辖权 。 二审法院驳回双方上诉 ， 维持原判 。
法律简析
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 ， 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息 ， 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 ， 是病历的一种记录形式 。 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录 。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物 ， 是医院病历现代化管理的必然趋势 。 原卫生部早在10年前就发布了《电子病历基本规范（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》等多个关于电子病历系统的规范和通知文件 。 2018年国家卫健委又发布了《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》 ， 进一步要求地方各级卫生健康行政部门要加大工作力度 ， 组织辖区内有关医疗机构持续推进电子病历信息化建设 ， 提高医疗服务、管理信息化水平 ， 到2019年 ， 所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年 ， 所有三级医院要达到分级评价4级以上 ， 二级医院要达到分级评价3级以上 。
病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结 ， 是认定案件事实 ， 明确责任的最重要的依据 。 电子病历的内容包括纸质病历的所有信息 ， 与纸质病历具有同等效力 。 病历管理制度作为“十八项医疗质量安全核心制度”之一 ， 医疗机构应该严格遵守病历书写的相关规定 ， 并且应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度 ， 保障电子病历内容记录与修改信息可追溯 。 电子病历依附于HIS（医院信息系统） ， 电子病历系统必需拥有提供记录权限修改操作日志的功能 ， 具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力 。 本案中 ， 医务人员多次违规修改病历 ， 从而被法院认定病历不真实 ， 不能作为定案证据 ， 以至于无法完成后续的医疗损害责任鉴定 ， 从而承担举证不能的责任 。
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