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白虎汤加减治肾移植术后感染发热医案

肾移植术后因服用大量免疫抑制剂，尤其是细胞毒药物，易引起机体抵抗力下降，使各种细菌、病毒侵犯机体，导致全身各个部位感染，出现全身炎症反应综合征（SRS），甚至脓毒症，危及生命 。治疗在采用抗生素等措施基础上，可辨证应用白虎汤，减少病死率 。
【临床应用】
陈夏等采用中药白虎汤加减配合抗生素等治疗肾移植术后因免疫力低下所致感染高热32例，取得良好的疗效 。随机分为治疗组15例，对照组17例 。患者中男19例，女13例；年龄20~68岁 。发病时间为术后2个月~6年 。术后采用环孢素A（CsA）、硫唑嘌呤（Aza）或骁悉（MMF）、泼尼松（Pred）三联抗排斥用药 。肾移植术后因免疫力低下致感染性高热，临床表现共同特点为：发热、汗出、烦渴、胸闷、纳差、腹胀或有或无、尿量正常、便秘、舌质红苔黄腻、脉数 。体温：37~40℃，电解质、肝功能正常 。有肺部感染者伴咳嗽，吸氧状态下血氧饱和度0.88~0.96白细胞（10.0~20.0）×10°/L，中性粒细胞70%~90% 。X线胸片示肺纹理增粗或斑点状阴影，出现大片融合状阴影 。急性白细胞减少症者血BC（0.82.5）×10/L 。有尿路感染者伴尿频、尿急，尿量正常，尿常规示脓细胞（+++），红细胞（++） 。有移植肾周积脓的患者，移植肾区有压痛，肾功能异常，血肌酐320μmo/L，血尿素氮15 5mmolLo彩色超声检查显示移植肾周积液 。治疗方法：治疗组应用白虎汤加减（生石膏、知母、炙甘草、栀子、玄参、麦冬、黄连、黄芩、黄柏 。
若大便干结加大黄；口苦加龙胆草；口渴加石斛、天花粉；腹胀加厚朴、枳壳、莱子；汗出甚、气短、乏力加黄芪；咳嗽加陈皮、桔梗、川贝）水煎服，每日1剂 。西药采用抗细菌、病毒、霉菌联合用药 。急性白细胞减少症者配用白细胞集落刺激因子配合全身支持疗法：间断或持续吸氧，补充热量、维生素物理降温；对照组：除未用中药外，其余同治疗组 。其中1例因移植肾周积脓行切开引流术 。结果：治疗组：14例治疗10~15天后体温逐渐下降至正常，胸闷、气短等症状明显好转，无吸氧状态下SaO2达到0.96，血wC达到（4.0~9.0）×10/L,N60%~70%1例好转后因经济困难而放弃治疗，出院回家 。对照组：9例经治疗痊愈；1例好转后回家；7例病情恶化，最终出现肾等多脏器衰竭而死亡 。
【病案举例】
患者，女，30岁 。以肾移植术后9个月、发热2天为主诉入院 。
因慢性肾功能不全、尿毒症行同种异体尸肾移植术，术后移植肾功能良好，规律服用免疫抑制剂CsA3~7mg/kgd）、泼尼松0.20.5mg/（kgd），痊愈出院 。20天前开始用Aza50mg，每日1次10天前查血WBC<4.0×10/L未停用Aza2天前出现发热，体温最高达41℃，晨起开始，持续3~4h，汗出后逐渐降至36.537.0℃；伴胸闷、气促、口渴、腹胀、大便干结；无咳嗽、咳痰，无水肿，尿量正常，以上呼吸道感染在当地医院予双黄连注射液、柴胡注射液、菌必治等治疗，效果差 。人院后查：体温37~40℃，脉搏90~120次/min，呼吸28~32次/min，血压（100~120）/（60~80）mmHg 。咽腔充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率为90~120次/min，律齐；移植肾区无压痛，双下肢无水肿 。不吸氧状态下血氧饱和度0.90~0.92；血巨噬细胞病毒阳性；痰培养示铜绿假单胞菌生长；血常规：WBC0.9×10/L，N66%，淋巴细胞（L）33%，血红蛋白（Hb）94g/L 。肾功能：BUN9.15mmol/L,Cr121mol/L.X线胸片两肺纹理增粗彩色超声：移植肾形态结构无异常 。入院诊断：肾移植术后急性粒细胞减少症 。
【白虎汤加减治肾移植术后感染发热医案】治疗：立即停用Aza，泼尼松用量不变，CsA减至2mg/（kg·d） 。
持续高流量吸氧，全身高热量、高维生素营养支持疗法清开灵及柴胡注射液退热；利血生、沙肝醇、惠尔血升高白细胞；先锋必、菌必治、双黄连等抗细菌和病毒 。用药1周，效果不佳，WBC1.0×10/L，体温39.0℃；舌质红，苔黄腻，脉细数 。分析此证为正气不足，热邪侵袭肺卫，治不及时，邪热入里，致阳明热盛，腑气不通 。治以清热解毒，补气生津，通腑泄浊 。方用白虎汤加减：生石膏120g（先煎），知母15g，炙甘草6g，黄连6g，黄芩10g，龙胆草10g，栀子10g，大黄10g（后下），莱子10g，麦门冬20g，天花粉20g，黄芪30g，粳米1撮，红枣3枚 。每日1剂，分4~5次频服，每次50~100ml 。用药1天，体温降至38.0~38.5℃，继服此方，大黄、黄连减量 。5天后体温为36.7~36.9℃，口渴、胸闷、大便干结等症状缓解，血WBC升至2.7×10/L，停用惠尔血注射液7天后，血BC恢复正常，不吸氧状态下血氧饱和度0.9，停大黄，生石膏减量，继续服用中药 。12天后病情稳定，停中药，西药巩固治疗 。20天后痊愈出院
按：本组患者自及时应用中药白虎汤加减治疗后，体温得以控制，机体抵抗力得以增强，扶助了正气，驱除了浊气，给抗生素的应用提供了一个良好的内部环境，使得西药抗感染力量得以充分发挥 。SIRS可由严重感染等引起，其核心是机体强烈的生理损伤，相继激活巨噬细胞以及内皮细胞导致内源性炎症介质的过度释放，并引起持续性全身炎症反应 。SIRS→败血症→多器官衰竭（OF）常是感染性疾病进行性发展的结果 。它们都属于中医外感病学、现代感染病学范畴 。中医外感病学、现代感染病学两者都是研究感染炎症发热这一主题的，两者在发生发展中所产生的证与病理状态有可相融性，名为“证态”，即中医外感病学中的阳明病、气分证与现代感染病学中的感染急性期同属一个证态，都有壮热（高热）、脉数（90~100次/min以上）等临床表现 。而白虎汤所治的气分证中的阳明热证即符合SIRS的诊断标准 。全方清热生津，扶正祛邪，从而达到了稳定机体内环境的目的；配合西药抗菌及全身支持疗法，使肾移植术后免疫力低下造成的感染高热得到控制 。应用中药要掌握发病时机，要做到早发现，早治疗 。当出现严重缺氧和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，还需要辅助给予连续性床旁血液净化（CBP）或呼吸机等治疗手段 。另外，术后及时监测各项实验室指标，及时调整免疫抑制剂用量，对临床很有指导意义，可避免严重并发症的发生 。总之，肾移植术后感染高热，应用中西医结合的方法进行治疗，是提高肾移植术后移植肾存活率及减少患者死亡的有效手段 。

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