「全领域」构建全领域、全流程医保基金安全防控机制 严厉打击欺诈骗保
【「全领域」构建全领域、全流程医保基金安全防控机制 严厉打击欺诈骗保】今后 ， 欺诈骗保行为将被多方面联合监管、严厉打击 ， 严重者将纳入失信联合惩戒对象名单 。
近日 ， 国办印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《意见》） ， 明确加快推进医保基金监管制度体系改革 ， 构建全领域、全流程的基金安全防控机制 ， 严厉打击欺诈骗保行为 。
制度体系不健全 ， 医保领域违法违规现象突出
基本医疗保障制度建立以来 ， 覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升 ， 对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用 。但是 ， 受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约 ， 医保基金使用效率不高 ， 基金监管形势较为严峻 。
医保检查中 ， “挂床”、超范围经营、小病大治、过度检查用药、套高收费、分解收费、串换收费等欺诈骗保手段层出不穷 ， 有些机构犯了罚、罚了再犯……当前我国医保制度体系尚未最终成熟、定型 ， 医保领域中存在的各种违法违规现象突出 。
2018年国家医保局成立后 ， 持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动 ， 对企图违法违规的现象起到了一定震慑作用 。统计显示 ， 2019年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家 ， 查处违法违规违约医药机构26.4万家 ， 其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人 ， 暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元 。
明确权责 ， 监管综合化科学化
按照《意见》 ， 完善基金监管体系 ， 一方面明确监管权责清单 ， 一方面推进监管制度体系改革 ， 同时 ， 制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法 ， 强化医保基金监管法治及规范保障 ， 加大对欺诈骗保行为的惩处力度 。
在明确监管责任方面 ， 《意见》提出 ， 建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制 ， 统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作 。推进监管制度体系改革 ， 将建立健全监督检查、智能监控、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、社会监督等多方面制度 。
“《意见》的印发和实施 ， 意味着我国医保基金监管手段走向综合化、科学化 ， 未来将逐步形成专业化、智能化、法治化的监管局面 。”中山大学政治与公共事务管理学院教授申曙光说 。我国医保监管手段较为单一 ， 主要以协议管理为主 ， 而协议管理是一种事后管理手段 ， 制约能力有限 。《意见》综合采用多种监管方式 ， 比如日常检查、信用管理、信息报告、飞行检查智能监控、举报奖励、人大监督、社会监督等手段 。“多样化的监管方式适应了医保基金管理链条长、风险点多、骗保隐蔽性强的特点 ， 有利于形成综合性监管 。同时明确了医保、医院、医药部门的监管责任、行业自律、个人义务等 ， 形成对基金的事前、事中全流程监管 。”
情节严重的将纳入失信名单
现实中 ， 不少参保居民为了用够医保额度、多报销 ， 多买了药品、多做了检查 ， 能门诊看的却住院看 ， 这浪费了医保基金、医疗资源 。对此 ， 《意见》明确 ， 建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度 。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人 ， 纳入失信联合惩戒对象名单 ， 实施联合惩戒 。
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