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基金监管|解读医保基金监管制度体系改革的指导意见

新华社北京7月15日电 题：管好用好人民群众的“救命钱”——解读医保基金监管制度体系改革的指导意见
新华社采访人员屈婷、吴振东
医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱” 。 国务院办公厅日前印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》 ， 提出全方位的监管制度体系改革任务 。
截至2019年底 ， 我国基本医保基金累计结存达27697亿元 。 如何管好、用好这一巨量资金？全方位的监管格局如何构建？医保专家对此作出解读 。
新任务：构建全领域、全流程的基金安全防控机制
“挂床”、小病大治、过度检查用药、套高收费……国家医疗保障局近日曝光一批典型骗保案例 。 值得注意的是 ， 这五起案例均为定点医疗机构 ， 显示出小团体“抱团”侵蚀公共利益的违法特征 。
“此前主要依据医疗机构提供的医保费用清单进行支出型监管 ， 基金监管工作存在局限 。 ”复旦大学城市发展研究院院长梁鸿说 ， 指导意见提出“构建全领域、全流程的基金安全防控机制” ， 这将是一种衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制 。
具体而言 ， 指导意见提出建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制 ， 统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作；建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度 ， 推行网格化管理等 。
这意味着 ， 医保基金监管将由单方监管向多方协同监管转变 。 梁鸿说 ， 改革需进一步明确医保、卫生健康、市场监管、药监、公安等相关部门的监管职能职责 ， 避免职能交叉缺失 ， 确保履职尽责 ， 尤其是完善行刑衔接工作机制 ， 以提高惩罚力度 ， 增加监管威慑力 。
中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成建议 ， 应当尽快制定医疗保障基本法和医保基金监管法规 ， 真正做到以法定制、依法监管 ， 以此进一步明确医保基金监管的行政体制、部门联动机制、监管程序、法定手段、申诉途径 ， 以及司法介入、社会监督等 ， 为全面推进医保基金监管工作提供具体依据 。
新手段：全面引入专业化的信息技术工具与监管手段
【基金监管|解读医保基金监管制度体系改革的指导意见】根据国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》 ， 2019年全年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家 ， 查处违法违规违约医药机构26.4万家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人 ， 共追回资金115.56亿元 。
持续开展的飞行检查也成效显著 。 2019年 ， 国家医保局共组织69个飞行检查组赴30个省份 ， 对177家定点医药机构进行检查 ， 共查出涉嫌违法违规金额22.32亿元 。
“由于医保关系的复杂性和医疗服务的专业性 ， 以及医患之间、医保与医疗之间的信息不对称 ， 显著增加了医保基金监管的复杂性与难度 ， 需要更先进的技术监管手段来支撑 。 ”郑功成说 。
指导意见全面引入专业化的信息技术工具与监管手段 。 比如 ， 除了全面建立智能监控制度 ， 还将建立健全监督检查制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、社会监督等多样化的监管方式 。
郑功成认为 ， 这意味着近年来推行的“双随机、一公开”检查、飞行检查等方式 ， 将上升到制度层面加以全面推行 。 未来要利用现代信息技术 ， 进一步完善医保标准化体系 ， 实现医保基金监管从人工抽单审核向全方位、全流程、全环节的智能监控转变；推动将欺诈骗保行为与机构、个人的信用记录及评价挂钩 ， 让失信者付出相应的代价 。
新格局：由非独立性监管向独立性监管转变
我国已建立了世界规模最大的基本医疗保障网 。 数据显示 ， 2019年有135407万人参加全国基本医保 ， 参保率稳定在95%以上 ， 参保人数持续增加、基金收支规模扩大、享受待遇人次增加、基金支付比例上升 。
作为支撑医保制度的物质基础 ， 医保基金的安全与否、使用效率备受关注 。 2018年 ， 我国设置医疗保障局 ， 专司全国医疗保障事务管理职责 ， 并下设基金监管司 。 北京、上海、天津、湖北、江西、宁夏等10多个省区市及一批地市及县区也相继建立了独立医保监督机构 。

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