健康私教|完美的THA手术，怎么能不关注隐匿性骨折？

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由于非骨水泥型股骨柄的广泛使用，全髋关节置换术(THA)中股骨假体周围骨折的数量变得越来越多。压配固定是目前最常用的非骨水泥型股骨柄固定技术，该技术可能会导致假体周围骨折。术中隐匿性假体周围骨折，其定义为那些在手术中未被识别、在术后X线片上无法发现、仅在术后CT图像上被诊断。据我们所知，以前没有任何研究描述手术中隐匿性股骨假体周围骨折。为了提高我们对这个问题的理解，我们使用CT对初次全髋置换术中隐匿性的假体周围股骨骨折进行了评估。本研究的目的是调查术中隐匿性股骨假体周围骨折的患病率，并确定与其相关的危险因素。我们还评估了术中隐匿性股骨假体周围骨折对假体存活率的影响。
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方法
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本研究为回顾性研究。本研究的研究对象为2012年3月至2017年10月间接受初次全髋置换术的患者，并获得至少12个月的随访。术后1周内行CT扫描，术前、术后均拍摄髋关节正位片(AP) 。所有手术均由一名外科医生通过后外侧入路进行。我们在术后即刻的X线片和CT扫描上观察股骨假体周围骨折。当在图像中确认骨折线时，即可诊断为骨折。三维重建图像有助于鉴别骨折和金属伪影(图1) 。我们在X光片和CT图像上区分了股骨的骨折线和滋养动脉管(图2) 。

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图1

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图2
结果
发现13例(11.5%)术中隐匿性股骨假体周围骨折。在9/13(69.2%)的隐匿性骨折中，骨折线起始于小粗隆尖端以下区域。此外，术中发现6例假体周围骨折(5.3%) 。其中TG型1例， TL型4例， A1型股骨假体周围骨折1例。 4例髋关节同时显示不同水平的隐匿性和非隐匿性股骨假体周围骨折(图3) 。其中非隐匿性股骨假体周围骨折类型为TL型3例， A1型1例。术后X线片显示B1型股骨假体周围骨折1例(0.9%)(图2D) 。

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图3
113例患者中有17例(15.0%)(隐匿性骨折组；9/13例(69.2%)为非隐匿性骨折组；8/100例(8.0%))在随访期内出现大腿疼痛。隐匿性骨折组与非隐匿性骨折组大腿疼痛发生率有显著性差异(P<0.05) 。
隐匿性股骨假体周围骨折患者与无隐匿性股骨假体周围骨折患者在柄下沉和股骨柄力线对齐方面无显著差异。 13例手术中隐匿性股骨假体周围骨折在最后一次随访时全部愈合(图4) ，没有任何额外的手术干预。

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图4
经逐步Logistic回归分析后，只有性别与术中隐匿性股骨假体周围骨折的风险增加显著相关(男性与女性的优势比为0.25；95%可信区间为0.08-0.85；p=0.02)(图5) 。
讨论
术中隐匿性股骨假体周围骨折的发生率(11.5%)出人意料地高，其中9/13(69.2%)的骨折线始于小粗隆尖端以下区域。女性与隐匿性股骨假体周围骨折的风险增加有关。
随着CT技术和金属伪影减少软件的发展，当怀疑假体周围骨折时， CT可作为全髋关节置换术患者术后检查的首选影像学检查手段。对于隐匿性股骨骨折，由于小粗隆尖端以下的区域被致密的软组织覆盖，在初次全髋置换术中很少暴露，而且骨折线只累及单侧皮质而没有移位，因此在手术或常规术后X线片中难以发现隐匿性骨折。在我们的研究中，大腿疼痛的发生率为15.0% ，隐匿性骨折组与非隐匿性骨折组的大腿疼痛发生率有显著性差异(P<0.05) 。我们发现，在术中发现小粗隆周围股骨骨折的5个髋关节中，有4个髋关节(80%)在CT图像中同时显示不同水平的隐匿性股骨骨折。基于我们的研究结果，我们建议对非骨水泥型全髋关节手术中发现小粗隆周围或假体周围股骨骨折后出现不明原因的术后早期大腿疼痛的患者早期CT检查。

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