医学界肿瘤频道|李健教授：胃肠道间质瘤，这些治疗进展及难点你get了吗？

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2020年11月12-15日， 2020年中国肿瘤学大会（CCO）年会在广州召开。本次大会大咖云集，亮点纷呈。我们邀请到了北京大学肿瘤医院李健教授做客医学界“名医功夫茶”2020CCO特别现场，为十万肿瘤医者递招解惑。李健教授与现场主持人畅谈了如下内容： 1. 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤（GIST）指南更新要点 2. GIST药物治疗进展 3. 现阶段我国GIST药物治疗存在的困境 4. 结直肠癌靶向治疗最重要的进展 5. 结直肠癌患者靶向治疗耐药的机制
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▍主持人：今年CSCO GIST指南首次发布，请您介绍下该指南的更新要点有哪些？李健教授：今年的GIST指南是我国CSCO发布的第一版指南，指南中循证医学证据较以往的专家共识会更清楚。 CSCOGIST指南不仅形式上较以往有所改变，数据方面也纳入了很多新的研究结果。较为重要的更新包括：病理诊断中关于基因分型的描述更加清晰详细；增加了一些新的药物，包括阿伐普利尼（avapritinib）和瑞普替尼（ripretinib）。虽然二者尚未获批上市，但考虑到它们即将上市且循证医学证据较为充分，我们同样将二者写进指南，希望新版指南能给我们中国医生提供更多的药物选择。▍主持人：您在CCO大会上作了“ 胃肠间质瘤药物治疗进展”的主题演讲，能否为我们基层医师简单介绍一下？李健教授：GIST一线治疗药物是伊马替尼，二线舒尼替尼，三线瑞戈非尼，四线现在有瑞普替尼以及其他药物。未来可能会打破这种一二三四线治疗模式，融入不同的基因分型，因为不同的药物对不同的基因分型有不同的效果。伊马替尼一线治疗效果显著，但PDGFRA外显子18 D842V突变的患者对其原发耐药，此类患者可以选择阿伐普利尼一线应用。同样，未来二三线用药也会针对突变类型尤其是继发突变选择不同的用药。例如当出现伊马替尼耐药，可能会有新的突变类型出现，若c-kit 13外显子突变可以选择舒尼替尼或者瑞普替尼，因此未来基因检测对GIST的治疗非常重要。▍主持人：现阶段我国GIST药物治疗还存在着哪些困境？如何破解？李健教授：第一，我们希望药物越来越多，目前GIST治疗中只有三种药物，未来即将上市的还有两种，但总体来说药物还是不够的。第二个难点在于基因检测，不仅仅是医生与患者自身的因素，在硬件条件上，绝大多数医院的病理科都无法完成分子检测。只有分子检测在病理科变为常规技术后，基因检测才会越做越多，后续治疗的选择才能更加容易。

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▍主持人：您在CCO大会上的另一个主题演讲为“结直肠癌靶向治疗进展” ，请问EGFR、BRAF、KRAS、NTRK等不同靶点，相应的靶向治疗进展有哪些？李健教授：肠癌的精准治疗的道路非常艰难，一直以来都缺乏精准药物。目前最重要的进展，我认为是KRAS的突破。 RAS突变是大肠癌发病重要的驱动基因，但始终没有药物。以往一直认为KRAS基因是无法成药的，但如今我们看到有新的药物AMG510出现了，虽然疗效并没有非常显著，但我们可以看到有一部分患者获得肿瘤的控制。无论结果如何，最重要的是该药物开启了大肠癌精准治疗的先河，相信会有更多精准治疗药物出现。而大肠癌根据不同基因分型选择不同的药物也将是未来的治疗方向。▍主持人：在您看来，结直肠癌患者靶向治疗耐药的机制是什么？李健教授：靶向治疗在某一个点抑制了肿瘤后会出现不同通路之间交叉激活，导致耐药。我们能否检测到哪条通路被激活，找到新的通路后能否有药物进行治疗是现在面临的主要问题。因此，未来在进行精准治疗时，要建议患者行基因分型的动态监测，尤其是治疗失败之后。我们可以通过检测新的突变以及通路的活化，对肿瘤及时进行抑制。另外一种更好的办法就是提前采取联合靶点的治疗，提前进行抑制。动态的基因检测是解决靶向治疗耐药的重要方法。液体活检是进行基因检测最方便获取的标本，因为耐药后的肿瘤异质性明显，外周血在克服异质性以及时效性方面都有一定优势，但缺点是敏感性和特异性可能会差一些。

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