冠脉支架置入术后血压骤然下降为何：心梗？心包填塞？
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患者：男 ， 79 岁 。
简要病史：患者因「劳力性胸痛 10 + 月 ， 加重 1 天」于 20 日 10 时 01 分步入病房入院 。 患者 8 + 月前于活动时出现胸痛 ， 以胸骨后及心前区为主 ， 为钝痛 ， 疼痛范围约为手掌大小 ， 休息约 5 - 6 分钟后明显缓解 ， 一般体力活动时感胸闷、气促 ， 院外未予系统治疗 。
1 天前患者休息时即出现胸痛 ， 疼痛位置基本同前 ， 胸痛程度较前明显加重 ， 发作频繁 ， 持续约 2 - 3 分钟后缓解 ， 一般活动时感胸闷、气促 ， 休息后明显缓解 ， 无心悸、心前区压榨感及濒死感 ， 无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸 ， 以「胸痛原因：急性冠脉综合征？」收入我科进一步诊治 。
此次病来 ， 精神、饮食、睡眠尚可 ， 大小便基本正常 ， 体重无明显增减 。 既往有「高血压、关节炎」病史多年 。
辅助检查：入院查肾功回示：肌酐 142.10 umol/L、尿酸 590.79 umol/L、二氧化碳 20.81 mmol/L、胱抑素C 2.33 mg/L；血脂六项回示：甘油三酯 2.65 mmol / L 。 心电图结果回示：1、窦性心律 ， HR 74 次 / 分；2、异常 Q 波；3、左前分支阻滞；4、ST - T 改变 。 余心肌酶、血常规、凝血、肝肾功能未见明显异常 。
本文插图
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临床诊断：1、急性冠脉综合征？；2、原发性高血压 3 级 ， 很高危组 。
治疗经过：入院考虑为急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛） ， 急诊行冠脉造影检查 ， 造影检查结果提示：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 单支血管病变（前降支中段狭窄约 80 % - 90 %） 。 予前降支冠脉支架置入术后 ， 重复造影见 LAD 中段造影剂外渗 ， 考虑血管破裂 ， 立即给予支架球囊扩张止血 ， 同时快速置入冠状动脉预装带膜支架系统 ， 造影未见明显造影剂外渗 ， 见心包区少许造影剂滞留 ， 带膜支架置入后数分钟患者出现胸痛 。
心率 47 次 / 分 ， 有创动脉血压 131 / 70 mmHg ， 立即予硫酸阿托品注射液 1mg iv st 提升心率 ， 3 分钟后患者血压 50 / 38 mmHg ， 予盐酸多巴胺、间羟胺静推 ， 并持续予盐酸多巴胺、去甲肾上腺注射液静脉泵内滴入维持血压 ， 同时患者心率升至 160 次 / 分左右 ， 诉恶心、呕吐 ， 予停盐酸多巴胺注射液 ， 予盐酸甲氧氯普胺注射液止吐 ， 泮托拉唑钠预防应激性溃疡 ， 胸痛持续约 20 分钟后无缓解 ， 予盐酸哌替啶注射液 75 mg 止痛后 ， 患者心率波动 140 - 160次 / 分 ， 血压 100 / 70 mmHg ， 呼吸 22 次 / 分 ， 患者呈是嗜睡状返回病房 。
持续予去甲肾上腺素维持血压 ， 32 ml 盐水 + 去甲肾上腺 16 mg ， 予 10 ml / h 才能维持住血压 ， 术中急诊心脏超声查探见心包及心尖部约 5 mm 心包积液 。 术后患者心率波动 140 - 170 次 / 分 ， 予胺碘酮控制心律 ， 心律控制在 110 - 130 次 / 分 ， 术后 1 小时查心肌酶学肌钙蛋白明显升高 ， 肌钙蛋白 T 6.0 。 心电图提示前间壁急性心梗表现 。
【冠脉支架置入术后血压骤然下降为何：心梗？心包填塞？】患者术后约 1 小时后心律逐渐下降至 90 次 / 分（使用胺碘酮后）、血压逐渐上升 120 / 60 mmHg ， 去甲肾上腺素逐渐下调至 5 ml / h ， 但患者术后 2 次出现突然血压下降（约术后 40 分钟、1.5 小时） ， 需调去甲肾上腺素15ml/h 。
术后 2 小数复查新增彩超提示心前区积液厚度约 12 mm（积液较术中增多） ， 血压需大剂量去甲肾维持 ， 不排除血管再次出血及其他出血可能 ， 再次于介入室行冠脉造影检查 ， 反复多体位造影证实 LAD 未见出血、未见造剂外渗 。
患者心包积液增加 ， 不排除有冠脉外出血致心包积液增加可能 ， 予行胸腔镜下心包切开减压、引流术中转开胸探查术 ， 患者麻醉后取右侧卧位 ， 取第五肋间腋后线、腋前线及第六肋间腋中线建立胸腔镜通道 ， 麻醉师予单肺通气 ， 显露心包 ， 可见心包隆起 ， 表面张力较高 ， 心脏搏动较弱 ， 近心尖部位予穿刺针穿刺抽吸出新鲜血液 ， 考虑心包填塞严重 ， 予超声刀沿穿刺点切开心包组织 ， 切口长约 5 mm ， 立即见大量血液涌出 ， 予自体血回输机持续回收吸引血液 ， 吸引约 3500 ml血液 ， 仍见有新鲜血液经切口处涌出 ， 考虑心脏活动性出血 ， 暂给予心包出血处压迫止血 。
压迫心包止血过程中 ， 患者血压、心率及氧饱和度等生命征难以维持 ， 胸腔镜直视下于见心脏搏动停止 ， 立即予开胸探查并心脏按压 。 开胸直视下给予心脏持续按压 ， 抢救 1 小时后宣布临床死亡 。
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