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海哥说险 女子等待期内参加“义诊”，诊出大病被拒赔，法院还了公道！

【海哥说险|女子等待期内参加“义诊”，诊出大病被拒赔，法院还了公道！】海哥说险 女子等待期内参加“义诊”，诊出大病被拒赔，法院还了公道！

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海哥说险 女子等待期内参加“义诊”，诊出大病被拒赔，法院还了公道！

这是“保险纠纷谁有理”系列的第11篇推送 。

大家都知道新房子装修后都会空置通风半年以上 ， 目的就是让建筑材料挥发出有毒物质 ， 例如“甲醛” 。 这个空置期 ， 就是等待期 。
保险也有这么一个等待期 ， 等待期内生病保险不赔 ， 甚至会终止保险合同；实际中保险合同也没有那么死板 ， 等待期内也有一些额外的情况可以赔付：几乎所有公司都规定 ， 如果是因为意外事故造成了保险合同约定的保险责任 ， 是可以赔的 。 例如 ， 重疾险中的深度昏迷 ， 如果是楼梯上摔倒导致就可以赔付 。
涉及“等待期”的保险有医疗险和重大疾病保险：
医疗险等待期内出险 ， 如果不是意外原因导致的 ， 那么这次出险是不会赔付 。
重疾险不同的保险公司有不同的处置方式 ， 有的公司规定“退保费 ， 保险合同终止”；有的公司则是“等待期内得的病 ， 以后都不赔 ， 继续交保费 ， 以后其它病还能赔” 。

设置等待期其实是保护大部分正常投保人的利益 ， 举例 ， 某人有手段在投保前确诊重疾且保险公司查不到记录 ， 如果没等待期就可以掏全部钱买重疾险 ， 过几天直接理赔 。 要知道这人保险赔的钱是其它投保人缴纳的保费 ， 别人交几十年保费才赔 ， 他这是交了立马赔 ， 大家还提前买保险干嘛？在评论区说“健康人干嘛买保险？就是因为生病了才买保险” ， 大都是这种人 。
一般来说说 ， 医疗的等待期是15-120天 ， 普遍性是30天、60天、90天这三个居多；重大疾病保险等待期多为90天或者180天 。 特别说一下 ， 长期型保险如果有断交保费 ， 然后又补交保费复效的情况 ， 每次复效后都要重新计算等待期 。
案例
2018年10月16日山西李先生给自己的夫人牛女士投保了一份重大疾病保险 ， 保额18万 ， 合同约定等待期180天 。
牛女士的理赔申请书中写明：
2019年4月9日县妇幼保健院到村里做“义诊” ， 检查出牛女士身体“高度鳞状上皮内病变” 。
4月11日山西某专业第三方医学检验中心出具《脱落细胞报告》的报告意见为:高度鳞状上皮内病变（HSIL） ， 建议活检 。
5月8日上述医学检验中心出具《病理诊断报告》诊断意见：牛女士的病情为（宫颈）HSL/CINIII级 。
5月13日牛女士入院治疗 ， 确诊为“宫颈上皮内瘤变III” 。

根据牛女士在理赔申请书写的2019年4月9日确诊“高度鳞状上皮内病变” ， 该日期距离2018年10月16日投保未满180天 ， 2019年4月16日则刚好过180天 。
保险公司认为 ， 牛女士自己在理赔申请书写了是2019年4月 9日确诊大病 ， 那么就属于等待期内出险 ， 依据合同规定“等待期内出险 ， 保险公司退还已交保费 ， 终止保险合同” 。
牛女士不服 ， 告到了法院 ， 一审法院认可了牛女士自己提交的理赔申请书 ， 认定属于等待期内出险 ， 保险公司拒赔合理 。 牛女士一审败诉！
二审剧情反转：
1、牛女士先否认“理赔申请书”上面是自己的签名 ， 并表示自己没有说4月9日确诊而是“疑似” ， 是填写保险公司填写理赔申请书的工作人员断章取义导致 。
2、在4月9日日义诊检出的疑似“高度鳞状上皮内病变” ， 而5月8日在医院最终确诊为“宫颈上皮内瘤变III” ， 这是两种不同的病 。
3、保险合同规定初次合同约定的重大疾病需要有专科医院的医生确诊 ， 而4月9日义诊的是妇幼保健院 ， 属于事业单位 ， 不属于公立二级及以上的专科医院 。
最终2020年7月6日 ， 二审法院审理后判决：
撤销一审判决 ， 同时认定牛女士的疾病不属于等待期内确诊 ， 保险公司是理应按照保险合同“轻症”赔付36000元 ， 豁免后续重疾保费 。
二审后保险公司申请山西省高院重审本案 ， 2020年12月15日 ， 山西省高院裁定驳回保险公司诉求 ， 维持二审判决！
二审判决（2020）晋08民终27号
高院裁定书（2020）晋民申2632号

最后总结
1、这个案例保险公司真没啥大错 ， 填理赔申请书的人主要责任 ， 如果是业务员的话就是“专业不到位” ， 短期内出险 ， 理赔第一要素就是看等待期 。
2、保险合同中的“初次确诊”、“专科医生” ， 这是很重要的依据 ， 保险公司理赔部没有审核这两点 ， 赔钱没有冤枉好人 。 这种确诊前的“体检”导致的“卡点”理赔纠纷一年怎么都有那么几个 ， 大家一定要注意 。

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