“小黄人”的皮肤终于“变白了”
60岁的白先生以往身体一直都还不错 ， 但平时喜欢喝喝小酒 ， 烟也常不离手 ， 平时又不太喜欢运动 ， 因此体型偏胖 ， 不过自己和家人都不认为他的健康会出什么问题 。 今年年初开始 ， 白先生总是觉得提不起精神 ， 感觉每天都很没力气 ， 而且食欲也大不如前 ， 体重也下降了好几斤 。 2周前白先生照镜子时突然发现自己的皮肤和眼睛变黄了 ， 俨然成了“小黄人” ， 而且感觉皮肤总是很痒 ， 用手使劲抓挠也不能改善 ， 同时大便呈灰白色 ， 小便色深如同浓茶 ， 夜间还有畏寒、发热的感觉 。
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像白先生这种情况 ， 首先要检查检查肝功能 ， 结果发现总胆红素超标近20倍 ， 达到191.4umol/L ， 特别是直接胆红素比例很高 ， 超过60% ， 这种情况就要高度怀疑是梗阻性黄疸了 ， 就是胆道被阻塞 ， 胆汁无法正常进入肠道 ， 反流进入血液就会出现黄疸 。 引起胆道梗阻的最常见病因包括结石、肿瘤、炎症等 。 此外 ， 胆道梗阻还可以引起肝功能异常 ， 表现为转氨酶升高 ， 转肽酶升高等 。
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小贴士：正常成年人的总胆红素水平介于 3-21umol/L 。
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我们帮白先生检查身体的时候发现 ， 病人皮肤巩膜黄染明显 ， 前胸、下肢皮肤可见多处被自己抓伤的痕迹 ， 腹部可触及肿大的胆囊而且有轻压痛 ， 这也是支持梗阻性黄疸的诊断 。 由于抽血检测肿瘤标记物CA19-9超标好几倍 ， 达到172U/ml ， 高度怀疑胆道系统肿瘤 。
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小贴士：正常成年人的CA19-9水平介于0-39U/ml 。
小贴士：正常成年人的CA19-9水平介于0-39U/ml 。
通过腹部增强核磁检查提示：病人的肝内外胆管明显扩张 ， 胆管下段占位且有强化 ， 从影像学检查也进一步验证了胆道肿瘤的诊断 。 由于白先生饱受皮肤瘙痒的痛苦 ， 我们迅速给他安排了PTCD胆道引流治疗 ， 就是通过一根细导管经皮肤穿刺进入肝脏内扩张的胆管 ， 将瘀滞的胆汁引出体外 ， 引流之后几个小时 ， 白先生的瘙痒症状就一下子缓解了大半 。
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随后我们进行了全科查房 ， 大家再次认真分析了病人的核磁片子 ， 并没有发现肿瘤转移的迹象 ， 这种情况一般首选手术治疗 。 白先生接受的手术名称为胰头十二指肠切除术 ， 又称为Whipple手术 ， 是外科最为复杂的手术之一 ， 也是治疗胆管中下段、胰头或十二指肠恶性肿瘤的首选手术方式 。 手术切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管 ， 同时清除周围相关的淋巴结 ， 最后将远端胰腺、胆管断端和残胃与空肠重建 。
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由于这种手术比较复杂 ， 而且术后并发症较多 ， 需要进行充分的手术前准备 ， 包括严格戒烟 ， 每天进行主动深呼吸和适当有氧活动 ， 不必长期卧床 ， 除了抽血化验之外 ， 还要进行相关的心肺功能等检查 ， 手术前饮食宜清淡少渣 ， 手术前一天要口服泻药清洁肠道 ， 手术当日凌晨起禁食水 ， 进手术室之前留置胃管和尿管 。
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手术过程就不详细描述了 ， 由于白先生比较胖 ， 手术难度还是比较大的 ， 不过总体过程很顺利 。 手术结束当晚 ， 白先生在外科重症监护病房观察度过 ， 第二天一早就转回了普通病房 。 由于手术早期还不能正常吃饭 ， 所以在白先生的颈部血管里放置了一根深静脉穿刺管 ， 用于术后输营养液 ， 以及给予各种药物 。
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术后的伤口疼痛可通过止痛泵允许病人自行控制使用止痛药物 ， 同时鼓励病人早期下地活动 ， 一般建议在术后第2-3天即可开始 ， 以改善血液循环 ， 预防下肢深静脉血栓形成 ， 并促进胃肠道功能恢复 。 胃管和尿管均可早期拔除 ， 在拔除胃管后可开始经口进食 ， 最初可从饮水开始 ， 然后逐渐改为流食、半流食 ， 直至普通饮食 ， 如果最开始没有明显食欲 ， 可服用肠内营养液 ， 而如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食 ， 部分人会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食 ， 甚至有可能重新留置胃管 。 腹腔引流管则是观察腹腔内有无出血和渗漏的“窗口” ， 如果没有并发症 ， 通常可在一周左右拔除 。
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