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深度综述：妊娠期肝病及其治疗方法


导读
妊娠期间发生肝脏疾病并不少见 。 妊娠期肝病既可由妊娠特有疾病引起 ， 也可由妊娠期间已经存在或发生的急性或慢性病症所引起 。
妊娠特有疾病包括妊娠剧吐（HG）、妊娠高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）和妊娠急性脂肪肝（AFLP） 。 妊娠高血压疾病包括子痫前期/子痫、溶血、肝酶升高和低血小板计数（HELLP）综合征 。 可能受妊娠影响或因妊娠而加剧的慢性肝病包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD） 。
妊娠期肝病的及时诊断和处理十分重要 ， 否则可能导致母体和胎儿不良结局 。 本篇综述讨论并总结了近年来妊娠期肝病的研究进展 ， 以帮助医生更深入地了解疾病并改善患者结局 。
妊娠特有疾病引起的肝病
确定患者妊娠分期对于了解妊娠特有疾病引起的肝病至关重要（表1） 。 HG通常在妊娠早期发生 。 妊娠中期应考虑HELLP综合征和ICP 。 除HG外 ， 所有疾病均可能是妊娠晚期肝损伤的原因 。
表1 妊娠特有疾病引起的肝病

深度综述：妊娠期肝病及其治疗方法
本文插图


注：AST ， 天冬氨酸氨基转移酶；ALT ， 丙氨酸氨基转移酶；LDH ， 乳酸脱氢酶；US ， 超声检查
妊娠剧吐
HG的发生率在0.3%～2%之间 ， 50%~60%的患者可见肝脏受累 ， 临床表现为过度恶心、呕吐、体重减轻和脱水 。 治疗取决于症状的严重程度 ， 包括静脉输液、止吐药、补充维生素和矿物质 。 鼓励母亲少吃多餐 ， 以高碳水化合物和低脂饮食为主 。 由于肝酶升高在妊娠约20周内自行消退 ， 因此母体和胎儿结局极佳 。
子痫前期/子痫
子痫前期/子痫是妊娠高血压疾病的一部分 ， 子痫前期相对比较常见 ， 发生率为2%~8% 。 子痫前期/子痫最常见的症状是持续和严重的头痛、视力障碍、上腹痛、呕吐和外周性水肿 。 其中20%~30%的病例发生肝脏受累 ， 通常表现为AST/ALT轻中度升高 。
建议高危患者使用低剂量阿司匹林预防子痫前期/子痫 。 降压药物和镁分别用于控制高血压危象和癫痫发作 。 与子痫前期/子痫相关的肝损伤并不是进行性的 ， 不需要特异性治疗 。
溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征
HELLP综合征是妊娠高血压疾病的一部分 ， 发生率为0.2%~0.6% ， 在子痫前期/子痫患者中的发生率为10%~20% 。 上腹部/右上腹疼痛是HELLP综合征最具特征性的症状 ， 通常与恶心和呕吐有关 ， 任何孕妇在妊娠后半期突然出现此类疼痛 ， 特别是伴有恶心和呕吐时 ， 应考虑HELLP综合征的存在 。 其他症状包括不适、头痛、重度收缩期/舒张期高血压和蛋白尿 。 HELLP综合征的诊断和严重程度分级系统见表2 。
表2 HELLP综合征分级系统

深度综述：妊娠期肝病及其治疗方法
本文插图


注：ELLP ， 无溶血（肝酶升高和血小板计数降低）；EL ， 肝酶升高；LP ， 血小板计数降低；N/A ， 不适用
HELLP综合征对母亲和胎儿都是一种危及生命的疾病 。 尽管紧急分娩是唯一的治疗方法 ， 但转氨酶升高可能持续至产后48小时 。 对于肝破裂、血肿和失代偿 ， 需要进行包括放射学或手术干预以及肝移植在内的紧急治疗 ， 尤其是产后72小时仍存在肝、肾和血液系统并发症时 。 如果患者不足月 ， 药物治疗包括低剂量阿司匹林、静脉注射镁和抗高血压药物 。 Mississippi Protocol强烈建议静脉注射皮质类固醇 ， 尤其是大剂量地塞米松 ， 并联合硫酸镁和收缩压控制 。
妊娠肝内胆汁淤积症
ICP是指肝内胆汁流动障碍 ， 导致滞留于肝脏 ， 并溢入到血液中 ， 是妊娠特有的最常见的肝病 。 部分不良结局（包括早产、羊水胎粪污染和胎儿死亡）与ICP相关 。 ICP最常见的症状是中度至重度瘙痒 ， 无皮疹 ， 从掌跖开始 ， 延伸至全身 。 夜间经常加重 ， 扰乱睡眠 ， 诱发烦躁 。 其他症状包括黄疸、上腹痛、疲乏和厌食 。 观察到血清总胆汁酸水平显著升高 ， 反映胆汁潴留 。
治疗重点是减轻母体症状 ， 预防胎儿窘迫 。 欧洲肝脏研究学会推荐熊去氧胆酸（UDCA）10-15 mg/kg/天作为一线治疗 。 在伴有难治性症状的重度ICP中 ， 早期分娩是使结局获益的唯一方法 。
妊娠急性脂肪肝
AFLP较为罕见 ， 但却是一种潜在的致死性急症 ， 可导致严重的母体和胎儿合并症 。 该病死产率高 ， 母体死亡率约为12% 。 AFLP的早期表现具有非特异性 ， 与子痫前期以及HELLP综合征相似 。 最常见的症状包括厌食、恶心呕吐和上腹痛 ， 进而出现急性肝衰竭体征 ， 如脑病和黄疸 。 转氨酶可升高达20倍 。 在AFLP和HELLP综合征中还可观察到凝血病 ， 由AFLP合成减少和HELLP消耗增加所引起 。

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