别让预防尿毒症的好药，毁在副作用上
慢性肾脏病有2类基础治疗药物：
1. RAS阻滞剂 ， 即普利/沙坦类药物（名称为xx普利、xx沙坦） ， 40年前作为降压药问世 ， 如今已是处方量最大的一类降压药 。
2. SGLT-2抑制剂 ， 即列净类药物（名称为xx列净） ， 10年前作为降糖药在欧洲上市 ， 5年前进入我国 。
这两类药物 ， 都可以降低蛋白尿患者的尿蛋白 ， 并且都可以减缓肾衰患者的肾功能下降速度（减缓肌酐升高、减缓肾小球滤过率下降） ， 在未来很长一时间内 ， 会是肾脏病、糖尿病患者们预防和治疗尿毒症和心脑血管病的中坚力量 。
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作为基础治疗药物 ， 它们的安全性也受到了广大临床大夫的认可 ， 尤其是沙坦类 ， 是公认的副作用最小的一类降压药 。
但另一方面 ， 凡是药物 ， 都有副作用 ， 普利、沙坦、列净也不例外 。 由于使用者众多 ， 不良反应的防范仍是用药重点之一 。
今天就来谈谈 ， 怎么避免它们的副作用？以及副作用出现后怎么办？
首先说普利/沙坦类药物 1.避开双肾动脉狭窄患者
在用药之前 ， 一般医生会看下患者的B超、彩超（多普勒超声 ， 也叫D超） ， 看看有没有肾动脉狭窄 ， B超和多普勒超声一起看的诊断准确度更高 。
为啥要看肾动脉是否狭窄呢？因为普利和沙坦会降低肾脏的血流压力 ， 减轻肾脏的负担 。 肾动脉狭窄患者 ， 服药后可能出现肾脏血流灌注不足 ， 引起肾脏缺血 ， 肌酐就会大幅升高（30%以上） ， 时间一长肾脏就会逐渐萎缩 ， 吃药反倒会帮倒忙 ， 如果出现肌酐肌酐升幅超30%则减量或停药 。
大部分人没有双肾动脉狭窄（单肾动脉狭窄不是绝对禁忌） ， 普利和沙坦会顺利的为肾脏减轻工作负担 。 这个过程中 ， 肌酐会升高20%左右 ， 并非肾功能受损 。 待几个月后肾脏的滤过功能重新恢复了平衡 ， 可能肌酐就会恢复并保持长期稳定 。
2.避开高血钾患者
普利/沙坦类药物可以升高血钾 ， 血钾正常的患者服用一般没问题 。 但如果血钾控制不佳 ， 比如部分肾衰竭严重的患者经常控制不好血钾 ， 那就不能服用 。
近两年有了新型的降钾药 ， 这个问题有了些改善 。
3.避开低血压患者
普利、沙坦本身是降压药 ， 低血压患者不能用 。 降压作用在3个月内达到最大效果 ， 这段时间内勤测血压 。
4.吃普利出现咳嗽就换沙坦
部分人服用普利类药物会有咳嗽反应 ， 亚洲人发生率较高（约一半） ， 如果服用普利类药物后咳嗽比较明显 ， 建议换为沙坦类药物 。
5.用药1-2周后检查电解质（血钾）和肾功能
看看用药后有没有出现高血钾和肌酐升幅30%以上的情况 ， 避免出现严重的不良反应 。
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再说列净类药物 1.用药前后检查肾功能
列净类药物对肾功能有要求：
应用达格列净肾小球滤过率不应低于45；
应用恩格列净肾小球滤过率不应低于30；
卡格列净若之前在用 ， 可以用到滤过率30以下 ， 但若之前没在用 ， 滤过率30以下的患者不能新加用卡格列净 。
用药后 ， 和普利、沙坦类药物一样 ， 列净类药物也会小幅升高肌酐 ， 也不损伤肾脏 ， 不过还是要观察肾功能的情况 。
2.防治泌尿生殖感染
这也是糖友和肾友们最担心的问题 。
列净类药物可以降低血糖 ， 途径是增加尿糖的排泄 ， 这个过程会增加泌尿系和生殖系感染风险 ， 发生率大约3-10%.
不过 ， 感染在经过抗菌治疗后可以得到缓解 ， 几乎没有出现因此而需要中断治疗的情况 。 大家在用药后 ， 注意检查尿常规 ， 看细菌和白细胞 。
另外一些肾友担心 ， 自己血糖不高 ， 服用列净会不会发生低血糖？这个倒不用担心 ， SGLT-2抑制剂的降糖作用随血糖降低而减弱 ， 并不会增加低血糖风险 。
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【别让预防尿毒症的好药，毁在副作用上】最后要说的是 ， 慢性肾脏病药物本就匮乏 ， 目前世界上有明确的肾脏保护作用的基础药物 ， 只有这两类 。 个别有禁忌症的糖友和肾友是很可惜的；而适应症内的朋友 ， 建议积极遵医嘱应用 ， 尽量不要等尿毒症透析到来时徒留叹息 。
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