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胡希恕葛根加半夏汤医案

【组成】葛根6g，麻黄9g，桂枝9g，生姜9g，白芍9g，大枣4枚，炙甘草6g，半夏9g 。
【功用】发汗解表，舒筋止呕 。
【适应证】外感头痛，项背强直拘急，无汗，口不渴，呕逆，苔白，脉浮者 。
【胡希恕医案与临证心得】任某，女，21岁 。初诊日期1965年12月21日 。昨日感冒，头痛、身痛、腰痛、恶寒、无汗、恶心欲呕，素有腹泻腹痛，舌苔薄白，脉浮数 。予以葛根加半夏汤：葛根6g，麻黄9g，桂枝9g，生姜9g，白芍9g，大枣4枚，炙甘草6g，半夏9g 。
结果：上服1剂，症大减，2剂症已 。
【解读赏析】头痛，是临床上常见的自觉症状，可单独出现，亦可见于各种急慢性疾病中 。脑系病常见头痛，已在前论述，这里重点介绍脑系病之外的头痛 。关于头痛的病因病机，古今有许多探讨，如《素问·五脏生成篇》曰：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则人肾 。”《素问·风论篇》：“风气循风府而上，则为脑风 。”《济生方·头痛论治》曰：“凡头痛者，血气俱虚，风寒暑湿之邪，伤于阳……又有风热痰厥，气虚肾厥，新沐之后，露卧当风，皆令人头痛 。”《丹溪心法·头痛》曰：“头痛多主于痰 。”原按谓，这些论述，在头痛的辨证论治上，给人们以启迪 。应着重说明的是，《伤寒论》的六经辨证，在头痛的治疗上更能给予正确、快捷地指导 。例如《伤寒论》第一条即指出：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒 。”这就指明了头痛多属于太阳病 。
葛根加半夏汤，喻嘉言谓：“风者阳也，阳性上行，故合阳明胃中之水饮而上逆；寒者阴也，阴性下行，故合阳明胃中之水谷而下奔 。然上逆则必加半夏入葛根汤，以涤饮止呕；若下利则但用葛根汤以解两经之邪，不治利而利自止耳 。”成无己说：“邪气外甚，阳不主里，里气不和，气下而不上者，但下利而不呕；里气上逆而不下者，但呕而不下利 。与葛根汤以散其邪，加半夏以下逆气 。”
《医宗金鉴》汇论谓：“是方即桂枝汤加麻黄、葛根也 。麻黄佐桂枝，发太阳荣卫之汗；葛根君桂枝，解阳明肌表之邪 。不曰桂枝汤加麻黄、葛根，而以葛根命名者，其意重在阳明，以呕利多属阳明也 。二阳表急，非温服，覆而取汗，其表未易解也 。或呕，或利，里已失和，虽啜粥而胃亦不能输精于皮毛，故不须啜粥也 。柯琴曰：李杲定为阳明经药，洁古云：未入阳明者，不可便服，岂二子未读张仲景书耶?要之葛根、桂枝，俱是解肌和里之剂，故有汗、无汗，下利、不下利，俱可用，与麻黄之专于发表者不同也 。”
经云下利不可发汗，发汗则胀满，今此下利又发汗者何也?少阴病下利清谷者，为里虚，若更发汗，则脾虚而胀 。今太阳病未罢，或有头痛、恶风寒等证，尚在于表，其脉尚带浮，便传入阳明而有口渴、身热等证，又自下利，必须此方发散太阳之表，以中有葛根能除阳明之邪也 。故诸证但发热，兼有里而脉浮者，此方最善 。太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤 。太阳阳明合病，不利不呕者，是里气实不受邪也 。若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也 。邪在高分之表，非结胸也，故不可下，以麻黄汤发表通肺，喘满自愈矣 。喻昌曰：两经合病，当用两经之药，何得专用麻黄汤耶?盖太阳、阳明两邪相合，邪攻其胃，不呕则利，故用葛根汤 。今邪攻其肺，所以喘而胸满，麻黄杏仁者，肺气喘逆之专药也 。
魏荔彤曰：“二经合病，独见证于胸肺之间，喘而作满，此正二经之表邪为患，不可误认胸膈属里，妄施攻下，如大、小陷胸汤之类也 。太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之 。阳与少阳合病，谓太阳发热、恶寒，与少阳寒热往来等证并见也 。若表邪盛，肢节烦痛，则宜与柴胡桂枝汤，两解其表矣 。今里热盛而自下利，则当与黄芩汤清之，以和其里也 。若呕者，更加半夏、生姜，是清和之中兼降法也 。程知曰：言太阳、少阳合病下利，宜用和法也 。曰太阳则尚有表证也 。然已见下利，则入里之热已明，故不解外而清内 。”
实际各种急慢性病中皆可出现头痛，有头痛则说明有太阳病的存在，不过不少头痛者已不是单纯的太阳病，而是合病、并病，如太阳少阴合病；太阳少阳合病；太阳阳明合病；太阳太阴合病等 。这样头痛的六经辨证既明，则治疗大法便可确定，这就是在太阳用汗法；太阳少阴合病用发表加温阳强壮法；太阳少阳合病用和解法；太阳太阴合病用解表温里法 。在大法的指导下，再辨具体的方证，则头痛可得到正确的治疗 。
【胡希恕葛根加半夏汤医案】此是太阳表实证为主的头痛，故用麻桂发汗；因有腹泻，实际合阳明病，故用葛根治利，并加半夏降逆 。此头痛是近期感冒所患，故解表降逆即解 。

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