胡希恕越婢加术汤医案
【组成】麻黄18g ， 生石膏45g ， 生姜9g ， 大枣4枚 ， 炙甘草6g ， 苍术12g ， 茯苓9g 。
【功用】疏风泄热 ， 发汗利水 。
【适应证】肾炎皮水 ， 一身面目悉肿 ， 发热恶风 ， 小便不利 。
【胡希恕医案与临证心得】于某 ， 男 ， 35岁 。初诊日期1965年7月5日 。慢性肾炎已2年 ， 曾住院治疗3个月未见明显疗效 ， 出院求中医诊治 。全身水肿 ， 四肢乏力 ， 腰痛 ， 口不渴 ， 尿蛋白在(十~十)波动 ， 舌苔薄白根黄 ， 脉沉弦 。予以越婢加术汤加茯苓：麻黄18g ， 生石膏45g ， 生姜9g ， 大枣4枚 ， 炙甘草6g ， 苍术12g ， 茯苓9g 。
结果：上药服3剂 ， 小便增多 ， 水肿减轻 ， 自感身轻有力 ， 即自继服原方 ， 连服3个月未更方 ， 水肿全消 ， 查尿蛋白(一) 。
【胡希恕越婢加术汤医案】【解读赏析】方乃越婢汤加白术而成 。白术乃脾家正药 ， 健脾化湿是其专长 ， 与麻黄相伍 ， 能外散内利 ， 祛一身皮里之水 。本方治证 ， 乃脾气素虚 ， 湿从内生复感外风 ， 风水相搏 ， 发为水肿之病 。方以越婢汤发散其表 ， 白术治其里 ， 使风邪从皮毛而散 ， 水湿从小便而利 。二者配合 ， 表里双解 ， 表和里通 。
喻昌曾曰：“越婢汤者 ， 示微发表于不发之方也 ， 大率取其通调荣卫 ， 麻黄石膏二物 ， 一甘热一甘寒 ， 合而用之 ， 脾偏于阴则和以甘热 ， 胃偏于阳则和以甘寒 ， 乃至风热之阳 ， 水寒之阴 ， 凡不和于中土者 ， 悉得用之 ， 何也?中土不和 ， 则水谷不化 ， 其精悍之气 ， 以实荣卫 ， 荣卫虚 ， 则或寒或热之气皆得壅塞其隧道 ， 而不通于表里 ， 所以在表之风水用之 ， 而在里之水兼渴 ， 而小便自利者 ， 咸必用之 ， 无非欲其不害中土耳 ， 不害中土自足消患于方萌矣 。”
赵良曰：“五藏各一其阴阳 ， 独脾胃居中而两属之 ， 故土不独成四气 ， 土亦从四维而后成 ， 不惟火生而已于是 ， 四方有水寒之阴即应于脾 ， 风热之阳即应于胃 ， 饮食五味之寒热 ， 凡入于脾胃者 ， 亦然 ， 一有相干 ， 则脾气不和胃气不清 ， 而水谷不化其精微 ， 以行荣卫以实阴阳也 ， 甘者土之本味 ， 所以脾气不和 ， 和以甘热 ， 胃气不清 ， 清以甘寒 。”
麻黄之甘热走手足太阴经 ， 连于皮肤 ， 行气于三阴以祛阴寒之邪 ， 石膏之甘寒走手足阳明经 ， 达于肌肉 ， 行气于三阳以祛风热之邪 ， 既用其味甘以入土 ， 用其寒热以和阴阳 ， 用其性善走以发越脾气 ， 更以甘草和中缓急 ， 二药相协而成功 ， 大枣之甘补脾中之血 ， 生姜之辛益胃中之气 ， 恶风者阳虚 ， 故加附子以益阳 ， 风水者则加术以散皮肤间风水 ， 气发谷精以宣荣卫 ， 与麻黄石膏为使 ， 引其入土也 ， 越婢之名不亦宜乎 。喻氏所论 ， 明析赵良之说 ， 细剖其理 ， 开悟后学 。关于里水 ， 有的注家认为是“皮水”之误 ， 理由是越婢加术汤治外邪内饮 ， 而里水当无外邪 。实际这里的里水 ， 是指水发自里 ， 由于小便不利 ， 因而病水 ， 里有水饮 ， 又见外邪在表 ， 而呈外邪内饮之证 ， 恰是肾炎常见的病在里而现外邪内饮证 。这是肾炎常见的病证 ， 并不是说里水就等于肾炎 ， 肾炎在急、慢性发病过程中 ， 可见到许多变证 ， 出现许多方证 。
临床对于肾炎的治疗关键不是病名 ， 而是辨具体方证 ， 如《金匮要略·水气病》第20条曰：“风水 ， 脉浮 ， 身重 ， 汗出恶风者 ， 防己黄芪汤主之 。”第21条曰：“风水 ， 恶风 ， 一身悉肿 ， 脉浮不渴 ， 续自汗出 ， 无大热 ， 越婢加术汤主之 。”两条都称风水 ， 前者为表虚 ， 后者为表实 ， 因表虚实不同 ， 治疗也就不同 ， 前者固表利水 ， 后者发汗利水；肾炎有急、慢之别 ， 其症也变化多端 ， 其适应方证也就很多 ， 如四肢肿 ， 水气在皮肤中 ， 四肢聂聂动者 ， 也为表虚里饮 ， 为防己黄芪汤的适应方证；如腰背痛 ， 四肢肿 ， 头晕 ， 心悸 ， 病在半表半里 ， 而呈血虚水盛 ， 为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证；如病久阳衰出现四肢肿冷 ， 小便不利 ， 少腹不仁 ， 呈阳衰水停 ， 为八味丸方证……具体方证很多 ， 要在临床上细辨 。
胡先生认为 ， 该方不但能改善临床症状 ， 而且能改善肾功能 ， 这种经验之谈 ， 确非虚言 。
另 ， 名医刘渡舟先生有一治溢饮案：吕某 ， 男 ， 46岁 。病四肢肿胀 ， 肌肉酸痛已十几天 ， 西医诊断为末梢神经炎 。其人身体魁梧 ， 面色鲜泽 ， 但手臂沉重 ， 抬手诊脉亦觉费力 。按其手足凹陷成坑 ， 而且身有汗但四肢无汗 。舌质红苔腻 ， 脉浮大 。按溢饮证治疗 。
麻黄12g ， 生姜9g ， 生石膏30g ， 苍术12g ， 大枣7枚 ， 炙甘草6g ， 2剂 。服药后四肢得微汗出 ， 病证明显减轻 ， 原方加桂枝、薏苡仁、茯苓皮等 ， 又服.2剂而愈 。
案用越婢加术汤治疗溢饮证 ， 是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示 。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤 。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁 ， 以不汗出为主 ， 所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表 ， 表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合 ， 一身悉肿的风水证 ， 以身体肿胀汗出为主 ， 用石膏配麻黄以清肺热 ， 肺热清则治节行 ， 通调水道而能运化水湿 。因此 ， 用越婢汤治溢饮 ， 取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤 ， 病人身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点 ， 亦可参考 。
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