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胃癌|解密“肿瘤治疗黑幕”是与非：张煜为何不服国家卫健委结论，他在坚持什么？

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5月20日 ， 揭露“肿瘤治疗黑幕”的北医三院医生张煜再度发文 ， 此次锋芒直指卫健委专家团 。 张煜在文中反对卫健委专家团的部分结论 ， 其中五药联合治疗是重点关注的对象 。
4月27日 ， 国家卫健委召开例行新闻发布会 ， 国家卫健委医政医管局局长焦雅辉对“北医三院医生反映肿瘤治疗黑幕”一事回应称 ， 经专家和同行评议 ， 认为整个治疗过程中 ， 治疗的原则基本符合规范 。
国家卫健委结论一出 ， 似乎和有关此事的争议应该“尘埃落定” 。 不过 ， 张煜对此并不服气 ， 先是要求同国家卫健委专家团公开辩论 ， 后又发文抨击五药联合方案 。
《每日经济新闻》采访人员联系上一位与新华医院医务科较熟悉的知情人士冯道（化名） ， 其向采访人员梳理此事经过时表示：“陆巍一开始使用的是指南内的药物 ， 后续马进仓恢复并不理想 ， （AFP ， 即甲胎蛋白）指标再度上升 。 而此时陆巍又要去海南‘扶贫’ ， 于是离开之前留下了手写方案 ， 委托后续接手的医生继续管理 。 ”
从指南内用药到五药联合治疗此前 ， AFP阳性胃癌患者马进仓女儿马荣接受《每日经济新闻》采访人员采访时透露 ， 她是2020年10月18日找到张煜的 。 彼时 ， 另一位患者家属向马荣推荐了张煜 。 在把张煜的知乎文章看了一遍后 ， 马荣开始向张煜咨询 。 “（张煜）让我把所有方案发给他 ， 随后又要求把检查报告、住院小结发给他 。 了解完详情后 ， 张煜医生表示 ， 这里面很多药都不是治疗胃癌的 ， 因此我才知道他莫昔芬是治乳腺（癌）的 ， 安罗替尼、他莫昔芬都不是治胃癌的 。 ”
而安罗替尼、他莫昔芬正是张煜质疑的五药联合方案中的两种药 。 具体的五药联合治疗方案包括培美曲塞、安罗替尼、奥沙利铂、卡培他滨和他莫昔芬 。 张煜质疑的重点在于安罗替尼和培美曲塞 ， 其认为晚期普通胃癌治疗中没有这两种药物的地位 。
不过 ， 陆巍一开始使用的也是在指南范围之内的药物 ， 并非立马就使用五药联合治疗 。 据了解 ， 由于马秀兰使用奥沙利铂联合PD-1治疗效果明显 ， AFP指标后期下降显著 ， 考虑到马秀兰、马进仓是姐弟 ， 且均为AFP阳性胃癌 ， 所以马进仓也使用的是该治疗方案 。 采访人员梳理张煜文章了解到 ， 他也并未单独质疑过使用奥沙利铂的合理性 。
然而事与愿违 ， 马进仓进行三期奥沙利铂联合PD-1治疗后效果并不明显 。 因此 ， 从2020年10月3日开始 ， 陆巍对马进仓的治疗开始转用上述五药联合治疗 。
为何采用五药联合治疗？关于马进仓的治疗情况 ， 冯道向采访人员详细讲述了事件始末 。 2020年5月 ， 马秀兰和马进仓姐弟先后被查出患有胃癌肝转移 ， 两人先后去西宁、北京、深圳等多地求医 ， 均被告知已是癌症晚期 ， 无法医治 。
与此同时 ， 两人的症状越来越严重 ， 肚子痛到吃不下饭、睡不着觉 。 为此 ， 两人子女多处寻医问药 。 马秀兰的儿子经过多方打听 ， 于当年6月来到上海 ， 前往新华医院寻找陆巍救治 。
陆巍看到马秀兰病例后 ， 曾表示其疾病非常严重 ， 没有手术的机会 ， 建议采用内科治疗 。 但是马秀兰儿子表示 ， 已经在很多医院的肿瘤内科看过 ， 都表示病情太严重 ， 已经没有机会 ， 听说陆巍这里有一些很晚期病人也得到救治 ， 效果很好 ， 所以想请他收下来试一下 。
7月初 ， 经过陆巍制定方案的初步治疗 ， 马秀兰感到效果不错 ， 精神和胃口都好很多 ， 于是又让她的弟弟也来上海治疗 。
马进仓为何找到陆巍进行治疗 ， 冯道的描述与马荣的描述基本一致 。 冯道表示 ， 马进仓来新华医院治疗的时候 ， 还有锁骨上淋巴结等其他地方的转移病灶 ， 病情其实比马秀兰严重得多 ， 但据说马进仓本人并不知道病情 。
关于马进仓入院时病情比起姐姐马秀兰更重 ， 马荣在接受采访人员采访时并未提及 。 而根据采访人员获取的资料 ， 马秀兰在新华医院初次化验（2020年6月23日）的AFP指标为4600ug/L ， 而马进仓初次化验（2020年7月10日）的AFP指标为7000ug/L 。 从AFP指标上看 ， 马进仓病情较马秀兰更严重 。
进入2020年9月份 ， 马秀兰的状况明显好转 ， AFP指标降至100ug/L～200ug/L ， 而马进仓的AFP指标则飙升至25000ug/L 。 也就是说 ， 同一种治疗方案对姐弟二人的治疗效果明显不同 。 复查显示 ， 马秀兰病情控制很理想 ， 但是马进仓病情反弹 。
因此 ， 陆巍决定对马秀兰、马进仓姐弟进行多学科讨论 。 关于多学科讨论 ， 也得到了陆巍另一位患者家属的证实 。 患者汤女士的女儿告诉采访人员 ， 当时也对她母亲进行了多学科讨论 ， 这也是她唯一一次见到马荣 。
多学科讨论的结果是 ， 马秀兰控制理想 ， 后续建议介入治疗 。 马进仓出现反弹 ， 建议后续治疗方法：1.继续原方案化疗；2.采用常规二线治疗方案；3.放弃积极化疗等治疗；4.根据基因检测等采用个体化选药 ， 改用强烈化疗、停用免疫 。
据冯道描述 ， 在更换治疗方案的关键阶段 ， 陆巍却于9月底被告知去海南“扶贫” ， 因此他给出了一个手写方案 ， 委托后续接手的医生继续治疗 。
10月初 ， 病情稳定的马秀兰决定回青海休养 ， 马进仓继续接受治疗 。 马荣咨询张煜等医生后 ， 终止了陆巍的化疗方案 ， 并带着父亲马进仓前往新华医院肿瘤内科治疗 。 11月 ， 肿瘤内科采用指南中伊立替康方案治疗 。 据了解 ， 治疗的副作用很大 ， 症状没有缓解 。 于是马进仓放弃治疗 ， 回青海老家 。
据接近新华医院人士获得的马进仓指标看 ， 其在接受特殊治疗之前AFP指标高达4.7万ug/L ， 去肿瘤内科治疗前复查AFP指标下降到2万ug/L ， 肿瘤内科采用指南中方案治疗后 ， AFP指标再次上升到4万ug/L 。
AFP阳性胃癌有何特殊性？张煜质疑五药联合治疗的另一点在于缩短了患者马进仓的生存期 。 张煜表示 ， 别用AFP阳性类型胃癌恶性程度高这个理由搪塞 ， 这种胃癌的中位生存期是11月左右 ， 远远高于5个月 。 如果接受更规范和标准的治疗 ， 至少有50%的可能活过11月 ， 甚至现在依旧存活 。
不过也有人并不赞同张煜的观点 ， 微博大V“豆妈刘芳”表示：“有研究显示AFP1000以上只占AFP+胃癌的3.4% ， 100以下84% ， 另有研究显示AFP300以上生存状况非常差 ， 用一个大群的中位生存11月的数代表一个AFP 1万以上的个体 ， 说若不接受这种治疗而是接受那种治疗就能多活几个月真的‘非常循证’ ， 想起我们白血病（患者）中相同的亚型就是不同的命 。 ”
所谓的“非常循证”是指 ， 一方面 ， 张煜质疑陆巍没有遵守循证个体化治疗；另一方面 ， 又用一个群体的数据代表一个个体 ， 违反循证原则 。
大连医科大学一篇硕士论文《AFP阳性胃癌的临床特征及预后分析》显示 ， AFP阳性胃癌患者中 ， AFP指标超过1000ug/L的仅为3.4%；而胃癌患者中 ， AFP指标超过1000ug/L的只有0.3% 。

胃癌|解密“肿瘤治疗黑幕”是与非：张煜为何不服国家卫健委结论，他在坚持什么？
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图片来源：大连医科大学一篇硕士论文截图 ， “豆妈刘芳”提供
采访人员此前得到的数据显示 ， 马进仓刚进医院时 ， AFP指标就高达7000ng/mL（ng/mL与ug/L之间换算系数为1 ， 以下均用ug/L表示） ， 高峰期一度高达47755ug/L 。 AFP指标超过1000ug/L的患者 ， 在AFP阳性患者中就比较少见了 ， 如马进仓AFP指标这般高 ， 治疗难度可见一斑 。
这篇发表于2018年的论文总结称 ， 血清AFP阳性胃癌和临床上一些常见的胃癌有很多区别 ， 临床上比较少见 ， 也属于胃癌的一种特殊类型 ， 与一般胃癌的生物学特征并不相似 ， 恶性程度也高 ， 淋巴结转移、肝转移及脉管侵犯机率高、且预后差等特点 。
关于这种胃癌的治疗 ， 上述论文强调称 ， 还没有明确有效的方案 ， 目前仍是以手术为主 ， 术后结合病例考虑化疗 ， 对于是否具有特效的化疗方案 ， 也成为了未来研究的热点 。
另外 ， 一篇发表于《Current Oncology（当前肿瘤学）》的论文显示 ， AFP20≤20组患者1、3、5和10年生存率分别为75.2%、53.4%、45.8%和34.6%；20＜AFP≤300组患者1、3、5和10年生存率分别为46.7%、28.9%、17.8%和13.3%；AFP＞300组患者1、3、5年生存期分别为15.4%、7.7%和0% 。

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图片来源：发表于《Current Oncology》论文 ， “豆妈刘芳”提供
从该论文可以看出 ， AFP指标越高 ， 生存率越低 ， AFP＞300ug/L组患者1年生存率仅为15.4% 。 而马进仓刚入院指标高达7000ug/L ， 远高于300ug/L的指标 。 从7月16日第一次化疗至12月24日去世 ， 马进仓生存期为5个月 。
【胃癌|解密“肿瘤治疗黑幕”是与非：张煜为何不服国家卫健委结论，他在坚持什么？】《每日经济新闻》采访人员也曾多次联系张煜 ， 但至截稿时尚未获得回应 。

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