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一般来说 ， 生病后就医 ， 在选择医院时 ， 普通人往往会考虑这家医院能不能提供更好的医疗条件、医保报销比例高不高 ， 而很少会考虑这家医院是不是公立医院 。
但如果购买保险 ， 这则是需要考虑的事情 。
因为许多医疗险的责任免除条款里 ， 会有这样一条 ， 被保险人未在本公司认可的医院治疗 ， 本公司不承担给付保险金的责任 。
今天 ， 我们就来分享一起因未在保险公司认可的医院治疗 ， 而被保险拒赔的案例 。
01 案件概览
02 案件详情
2021年1月 ， 王女士在网络上为女儿小美（化名）自主投保了一份医疗险 。
2021年5月 ， 小美在某儿童医院诊断为急性白血病 ， 遂在该院进行后续治疗 ， 申请理赔后 ， 保险公司正常赔付 。
2021年6月11日 ， 小美从儿童医院出院 ， 医嘱写道：尽快院外行移植 。
（图为出院记录 ， 图片来源于当事人）
王女士和丈夫遂带着小美前往异地就医 ， 寻求更好的诊疗条件 。 到达后却被告知医院无床位 ， 医院医生建议去另外两个医院行骨髓移植手术 。
其中A医院是公立医院 ， 但医疗资源紧张 ， 根本排不上号 ， 另外的B医院虽然不是公立医院 ， 但孩子能接受治疗 ， 当时孩子病情紧急 ， 家长遂带着孩子去了私立的B医院 。
在B医院 ， 小美顺利接受了手术 ， 手术后产生了排异反应 ， 术后仍然治疗了很长一段时间 。 手术花费巨大 ， 家长再次申请了保险理赔 。
没想到却遭遇了拒赔 ， 原因是保险合同曾约定了就诊医院 ， 必须是经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院 ， 或者保险公司认可的医疗机构 ， 然而他们就诊的医院并不在此列 。
【8岁女孩患白血病，33万医疗险拒赔，只因就诊医院不符要求】
图为保单 ， 图片来源于当事人
03 理赔专家协助用户成功维权
在认真了解了事件的前因后果后 ， 理赔专家认为 ， 当事人应该争取自己的合法权益 。
1 ， 根据《健康保险管理办法》第二十二条：保险公司拟定医疗保险产品条款 ， 应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利 ， 不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件 。
小美只是接受了合理的医疗服务 ， 且当时情况危急 ， 危及生命 ， 选择私立医院是合理且必要的选择 。
2 ， 小美当时病情危急 ， 之所以没有去公立医院是因为排不上号这个客观原因 。
3 ， B医院并非高价享受型医院 ， 且就诊过程中并无任何过度医疗的行为 。
理赔专家刘备协助用户积极维权 。
在协助用户多次与保险公司协谈后 ， 保险公司仍然维持原理赔结论 ， 于是理赔专家协助用户积极找监管部门投诉 。
经过一个多月的努力 ， 最终帮客户争取到20万赔偿 。
04 慧培哥地靠
保险公司在保险合同中对就诊医院做出约定 ， 其本意不难理解 。
一方面 ， 是为了防止一些保险消费者故意选择私立医院就诊 ， 出现小病大养或者过度医疗的情况 ， 浪费医疗资源；
另一方面 ， 也是为了防止出现医患勾结 ， 从中获利的情况 ， 比如挂床住院等 。
所以 ， 如果是正当且合理的就诊需求 ， 并未过度医疗 ， 就诊金额也在合理区间 ， 出现拒赔都是有一定的争取空间的 。
当然 ， 如果用户不想产生此类纠纷 ， 就诊时如果没有紧急情况或其他客观情况 ， 慧培哥建议最好还是选择公立的医院 ， 或者保险合同认可的医院 。
除了公立医院 ， 有些保险公司对于他们认可的民营医院会有一个清单 ， 消费者如果想知道哪些医院在清单内 ， 一般可以在该保险公司的官网进行查询 。
在就医前 ， 消费者可以先行确认 ， 避免理赔纠纷的产生 。
在认真了解了事件的前因后果后 ， 理赔专家认为 ， 当事人应该争取自己的合法权益 。 1 ， 根据《健康保险管理办法》第二十二条：保险公司拟定医疗保险产品条款 ， 应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利 ， 不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件 。 小美只是接受了合理的医疗服务 ， 且当时情况危急 ， 危及生命 ， 选择私立医院是合理且必要的选择 。 2 ， 小美当时病情危急 ， 之所以没有去公立医院是因为排不上号这个客观原因 。 3 ， B医院并非高价享受型医院 ， 且就诊过程中并无任何过度医疗的行为 。 理赔专家刘备协助用户积极维权 。 在协助用户多次与保险公司协谈后 ， 保险公司仍然维持原理赔结论 ， 于是理赔专家协助用户积极找监管部门投诉 。 经过一个多月的努力 ， 最终帮客户争取到了一个合理的金额 。
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