邓铁涛化裁参白术散的配方组成
【组成】党参15g,白术12g,茯苓皮25g,甘草4g,山
药12g,薏苡仁15g,黄芪20g,牛膝12g,猪苓15g,桂枝
12g(或肉桂心1.5g)
【功用】健脾利湿,补脾益肾
【适应证】水肿,肾孟性肾炎 。
【邓氏临证心得】方中党参、白术、山药、黄芪、甘草健脾补气,薏苡仁、茯苓皮、猪苓利水而不伤正,桂枝温阳利水,牛膝引水下行 。若湿重见苔白厚腻者,去山药,加防12g,砂仁8g 。血虚明显者,去猪苓、桂枝,加当归12g(或鸡血藤30g),枸杞子12g以养血 。若见血压升高者,重用黄芪(用至30g以上),去桂枝、山药,加生决明子30g(先煎),代赭石30g(先煎)以潜虚阳 。若见血尿(镜下血尿)者,去桂枝,选加小野鸡尾15g,淡豆豉30g,三七末3g(冲服) 。若水肿严重,尤其是胸腹腔有大量积水,则先治其标,多采用十枣汤或积苍丸(三棱2.3g,术2.3g,苍术2.3g,砂仁2.3g,连翘2.3g,牵牛子1.5g,大戟1.5g,巴戟天1.5g,陈皮1.5g,花椒1.5g,葶苈子1.5g,桑白皮1.5g,益智1.5g,汉防1.5g,芫花1.5g,青皮1.5g,川芎1.5g,牛膝1.5g,槟榔半个,大黄7.7g,甘遂1.5g,木香4.6g,紫荆皮3.1g研为细末,糊为小丸,每次服12.5g,每日于五更空腹时顿服,连服3d,第1天用淡姜汤送服,第2天用陈皮汤送服,第3天用桑白皮汤送服 。系民间验方),去菀陈莝,洁净府 。在水肿明显减轻后用参苓白术散加减 。1978年以来,还用甘遂末1g,装于空心胶囊,早晨白粥送一次吞服(若患者服后,有呕吐不良反应出现时,可用肠溶胶囊套装,便可防止或减轻不良反应),此方法的确具有简、验、便、廉的优点 。
必要时可加艾灸法,灸法处方:①肾俞、水分、阳陵泉;②三焦俞、关元、三阴交;③膀胱俞、中极、足三里,或加膏肓 。每日灸一组穴位1次,使用3天,换另一组,背部穴位双侧同时悬灸20min,腹部、足部穴位可悬灸10min左右 。
若患者上半身肿甚或见胸腔积液者,则先予麻黄(微炒)15g,苦杏仁10g,熟附子3g,生姜3片,相思子30g,茯苓皮60g,煎水服,以开鬼门,夏天冷服,冬天温服,服后微汗出为度,待水肿或胸水减轻后,仍予参苓白术散加减 。
若经治疗后患者症状基本消失,唯尿蛋白长期不除者,则改用自拟之消尿蛋白饮:黄芪15~30g,龟甲30g,淮山药15g,薏苡仁15g,玉米须30g,墨旱莲12g,菟丝子12g 。本方具有健脾固肾,利湿化浊之功 。曾治黎某,男,22岁 。初诊:1980年3月16日 。几个月前睑部浮肿两次,均未治疗而自然消退 。今年2月3日,眼睑、头部出现水肿,渐蔓延至全身而住院,西医诊为慢性肾炎急性发作,经用激素、利尿药与五苓散、五皮饮等治疗,水肿在1周内消退,而后隔日服泼尼松80mg,共50余天,其中加服环磷酰胺半个多月,但蛋白尿持续,逐渐出现激素不良反应,全身毛细血管扩张而发红,脸上长满痤疮,两颞有搏动性头痛,服安眠药始能入睡,但易惊醒,易兴奋激惹,头发脱落 。诊见:
尿蛋白(+1),眠差易惊,头发脱落,食欲一般,大便正
【邓铁涛化裁参白术散的配方组成】常,小便稍少,色淡黄,口微苦,不渴,舌边尖略红,有齿痕,苔灰黄浊腻,脉弦滑,左关尤甚,重按无力 。处方:
黄芪15g,玉米须30g,淮山药30g,茯苓皮15g,生薏苡
仁30g 。每日1剂,水煎,连续服用 。服上方药1周后,尿蛋白(+);2周后,尿蛋白(+);3周后,尿蛋白(±);第4周末,尿蛋白() 。以后连续服药3周,尿蛋白都是阴性 。嘱其以后仍服此方药,酌加龟甲,以图巩固(治疗期间仍隔天服泼尼松80mg 。曾因预防感冒注射过丙种球蛋白1支) 。
本病蛋白尿与脾肾两脏关系最大 。脾气散精,肾主藏精 。
脾气虚弱,不能运化水谷精微,上输于肺而布运全身,水谷精微反与湿浊混杂,从小便而泄 。肾气不固,气化蒸腾作用减弱,亦致精气下泄而为蛋白尿 。故治此病,常以补脾益肾涩精,恢复脾肾功能而收效 。本案为慢性肾炎急性发作,临床症状控制后,蛋白尿持续不退 。就诊时虽出现一派阴虚阳亢症状,但这是激素的不良反应所致,掩盖了原有病证 。中医认为,肾上腺皮质激素虽有补肾阳之作用,但剂量过大或使用时间过长,极易耗损阴液而出现阳亢症状 。根据患者舌有齿痕,苔灰黄浊腻,脉重按无力,并且服用激素后蛋白尿不消退等,认为脾气虚弱,失于升发,水谷精微与湿浊混杂下注是主要矛盾 。论治时应舍弃用西药所出现的假象,抓住主要矛盾加以解决,方可奏效 。故以黄芪、玉米须为主药,益气升脾,降泄浊阴;佐以茯苓皮、生薏苡仁利水而健脾;淮山药益脾阴而固肾涩精,利水道而不伤阴,并能抑制激素的不良反应,起到补阴配阳的作用 。
【解读赏析】本方是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成 。两方均有益气健脾之功,但四君子汤以补气为主,为治脾胃气虚的基础方 。参苓白术散兼有渗湿行气作用,并有保肺之效,是治疗脾虚湿盛证及体现“培土生金”治法的常用方剂 。证是由脾虚湿盛所致 。
脾胃虚弱,纳运乏力,故饮食不化;水谷不化,清浊不分,故见肠鸣泄泻;湿滞中焦,气机被阻,而见胸脘痞闷;脾失健运,则气血生化不足,肢体肌肤失于濡养,故四肢无力、形体消瘦、面色萎黄;舌淡,苔白腻,脉虚缓皆为脾虚湿盛之象 。治宜补益脾胃,兼以渗湿止泻 。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君 。配伍山药、莲子助君药以健脾益气,兼能止泻;并用白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿,均为臣药 。更用砂仁醒脾和胃,行气化滞,是为佐药 。桔梗宣肺利气,通调水道,又能载药上行,培土生金;炒甘草健脾和中,调和诸药,共为佐使 。综观全方,补中气,渗湿浊,行气滞,使脾气健运,湿邪得去,则诸症自除 。
如邓先生还治萧某,女,80岁 。因眩晕严重,面色苍白,倦怠甚,食欲差,大便色黑,即送医院治疗 。西医诊断为慢性肾衰竭合并消化道出血,严重贫血 。反复线摄片及纤维胃镜、灌肠造影皆无法找到出血部位 。只在核素检查中,发现小肠回盲部有少量的血液积聚 。西医治以止血药及输血,但大便潜血仍不能控制 。经辨证,认为气不摄血,脾肾俱虚 。
治法:补气健脾,固肾止血 。处方:人参15g(另炖服),党参15g,黄芪30g,淮山药80g,山茱萸10g,黄精18g,玉米须30g,阿胶6g(烊化),鹿角胶6g(烊化),三七末3g(炒至深黄色去火气)(冲服) 。停服其他中西药,服药6d患者胃纳稍增,夜能人睡,大便转咖啡色,潜血试验(+) 。效不更方,连服1个月,患者精神好转,胃纳增,眩晕减,大便潜血时为(+)或呈阴性,按上方去三七,加花生衣9g服药1周后,大便潜血阴性 。体力日渐恢复,进行轻的体力活动 。
邓先生总结道,本例临床治疗难度甚大,西医西药治之已不效,靠反复输血维持,曾考虑剖腹探查出血原因 。因患者年老,肾衰竭兼贫血,故不敢手术 。在接手诊治之前,虽曾服归脾汤、补中益气汤之属,但始终未能对证,故疗效亦不佳 。归脾汤补脾,对于脾不统血之患者,可能生效 。十全大补汤过温动血,补中益气汤虽能治气虚,但其着重点在于升发脾胃之阳气,此方“走”多于“守”,故于消化道出血者,虽有气虚亦不相宜,甚至得到相反的效果,不可不知 。上述处方,以独参汤以益气固脱补五脏,人参“守”多于“走”,且选择性较温的人参以峻补之,实为主药 。党参、黄芪、淮山药以辅佐人参以健脾;淮山药、山茱萸、玉米须以固肾;黄精、阿胶、鹿角胶以补血止血;三七止血为使药 。三七所以要炒黄色,是多年临证之经验 。三七生用冲服活血多于止血,若将炒黄者冲服则止血多于活血,若切片煎服,虽亦能活血但偏于补血矣 。方中淮山药用至80g,根据经验,对于糖尿病患者,重用淮山药60g以上再加玉米须30g,往往有降糖之效果 。
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