张镜人复方四参饮的配方组成
【配方组成】太子参24g,丹参18g,南沙参24g,苦参10g
水炙甘草9g,炒枣仁15g,水炙远志12g,郁金24g,莲子心10g
【作用与功效】益气生津,健脾和中,祛瘀调营,活血通滞.
【张镜人复方四参饮的配方组成】【适应证】病毒性心肌炎.
【张氏临证心得】病毒性心肌炎的主症为心悸,胸闷,心前区隐痛,气急,乏力.或伴发热,肌痛,关节痛,甚则出现昏厥,少尿等.其中以心悸,胸闷最为常见.临床表现轻重不一.轻者几乎无自觉症状(亚临床型).严重的可表现为猝死,严重心律失常,心源性休克或心力衰竭(暴发型和重型)成人病毒性心肌炎表现重型的很少,急性期死亡率低.
较多地表现为各种心律失常,或出现房室传导阻滞.亦可表现心肌心包炎、心肌梗死等(轻、中型).部分患者经充分休息和治疗获得痊愈,而为数不少的患者经治疗病情常迁延难愈,临床治疗的重点是病后长期心律失常,特别是重度心律失常的处理,以及纠正低下的免疫功能.而这些方面中医药的治疗效果正在逐渐显示出来.
早在20世纪70年代,就开始对本病进行临床观察并从中医辨证理论出发,结合现代医学检测手段探索其病因、病机及治疗方药.经过多年的实践,获得了一些新的认识及较为满意的疗效.临床体会,病毒性心肌炎起于外邪侵袭,然而风邪易散,但余邪、郁热难清.若素体心气不足则内舍于心,心神受扰遂导致惊悸怔忡.邪热久羁,心阴暗耗,犯及心脉,脉道失于宣畅则血流瘀滞.因此除了极个别的外邪直中,来势凶猛,病情危笃外,多数患者的病机是心气心阴两虚,热郁血瘀,病情反复难愈.根据上述认识,因而跳出一般习用《伤寒论》炙甘草汤治疗的框框,主张采取益气养阴,清热活血,宁心安神的治则.拟订了由太子参、丹参、南沙参、苦参、炙甘草、炒枣仁、水炙远志、郁金、莲子心等组成的复方四参饮.方中太子参益气生津,健脾和中,功同人参而力薄,是补气药中一味清补之品,气虚而兼阴分不足者尤宜.丹参夙有"一味丹参散,功同四物汤"之说.故能祛瘀调营.南沙参滋润上焦,但不恋邪为其优点.古人曾提到苦参"专治心经之火,与黄连功用相近",现代药理亦证实可以抗心律紊乱.对湿热郁火明显之心悸作用尤佳.甘草为"可上可下,可内可外,有和有缓,有补有泄"之品,此处取其缓急和中.酸枣仁养心安神,乃治疗虚烦惊悸不眠之良药.
远志安神定志,散郁化痰.郁金辛开苦降,芳香宜达,是血中气药,活血通滞,可治瘀热所致的胸闷心悸.莲子心长于清心除烦.上药配合以太子参益心气,南沙参养心阴为君;丹参调心血,苦参清心热,甘草缓心脉,郁金通心滞为臣;酸枣仁宁心神,远志宁心悸为佐;莲子心除心烦为使.临床以此为基本方加减,取得较好疗效.
中医学中无与病毒性心肌炎相应的病名.在急性感染阶段,可以温病论治;若合并心功能不全,约与"心水"相仿本病的主症是心悸,心悸的病因按传统的认识有多种多样,或因气血不足,或因阴虚内热,或因阳气不足,或因饮停心下,或因气滞血瘀.然而病毒性心肌炎所致"心悸"有其特点,其发病常在感染温热病毒之后,类似于《济生方》中冒风寒暑湿,闭塞诸经,令人怔忡"等记载.在长期的临床实践中总结出本病的中医发病机制,认为是素虚之体,加以劳逸失当,情志不遂,温邪病毒乘虚入里,犯及心包脉络,耗气伤阴,心气即虚,无力鼓动血脉,滞而为瘀.本病是一个虚实夹杂之证,早期温邪病毒未清,可见郁热之象,后期可见血瘀、痰湿之证.对本病的辨证强调气阴不足的依据:
①多数患者发病前素体常有气阴不足之象;②温热病毒最易耗气伤阴;③气阴两虚若迁延失治,阴损及阳,则变证丛生.
通过160例辨证分析,充分验证了本病气阴不足,瘀热交阻的辨证思想.
曾治陈某,女,37岁.初诊:1990年5月18日.主诉
胸闷,心悸,发现早搏13年,加剧3个月.病史:患者于
1976年8月25日突感畏寒,头痛,全身酸楚,咽痛不适,继则发热,T39.7℃,经治疗后热退,但感胸闷,心悸.查EKG示心律失常,频发室早,当时体检早搏15次/3Y.后经治疗,症情一直反复,直至后来用慢心率后早搏才稍改善.
今年2月5日疲劳后又出现频繁室性早搏,用慢心率、心率平至今已近3个月,症情仍未控制,时感胸闷胸痛,心悸,早搏每分钟少则5~6次,多则16~17次,头晕纳差,夜寐少安,乃收治入院.舌脉:苔薄腻,脉细促.辨证营血不足,心气失宣.诊断病毒性心肌炎.心悸.治法:调营养心而利气机.
方药:丹参12g,太子参12g,苦参9g,南沙参9g,水炙远志3g,浮小麦30g,制黄精9g,紫石英15g,炒枣仁9g,香附9g,郁金9g,炙延胡索9g,赤芍、白芍各9g,水炙甘草3g,谷芽12g.12剂.二诊:6月1日.心悸稍平,仍感胸闷,胃脘胀满少舒,脉细而数、促,苔薄腻,拟上法续进.
上方加预知子15g,徐长卿15g,首乌藤30g,茶树根30g10剂.三诊:6月22日.心悸已宁,夜寐亦安,胃脘胀满渐平,苔薄腻,质略红,脉细偶促,拟前方再进.处方:丹参9g,太子参15g,苦参9g,南沙参9g,水炙远志3g,浮小麦30g,制黄精9g,紫石英15g,香附9g,郁金9g,白术9g白芍9g,炒枳壳9g,水炙甘草5g,谷芽12g,首乌藤30g10剂.住院1个月余,抗心律失常药逐渐撤减而予中药治疗,心悸胸闷好转.早搏减少乃至消失而出院.在门诊随访数月,早搏一直未出现,以后正常生活和工作.偶尔仍有少许早搏出现,但不明显且很快消失.仍不定期地服用中药.
【解读赏析】病毒性心肌炎的恢复期、慢性期及后遗症期患者,以心律失常为主要表现,长期临床实践,体会本病以气阴亏虚,瘀热兼夹为主要病机,进一步可表现营血亏虚或痰凝气滞.治疗应以养阴清热,益气和络,宁心安神为主要治则.既协调阴阳,复方四参饮具有益气养阴,清热活血养心安神之功效,符合病毒性心肌炎的基本病机.治疗结果,复方四参饮疗效显着,对症状的改善尤为明显.对于气阴两虚,阴虚,气虚等不同证型疗效无明显差别,表明复方四参饮对本病的治疗有较为广泛的适应性.同时,对病毒性心肌炎后心律失常的控制,复方四参饮也取得一定的疗效,苦参、郁金、酸枣仁等单味药都有一定的抗心律失常作用.此外,治疗后ST段及T波变化也得到显着改善,实验研究中已证实复方四参饮具有抗病毒,保护心肌细胞的作用.复方四参饮不仅提高了NK细胞功能,而且通过调节T细胞亚群,协调平衡机体复杂的免疫功能,从而使邪热得清,正气得复,阴阳得平.复方四参饮的这种免疫调控作用,无疑是中药治疗病毒性心肌炎的重要机制.改善内环境,调整免疫功能又改善心肌代谢,抗心律失常.
临床上由于抗生素的广泛运用,溶血性链球菌感染引起的风湿性心肌炎明显减少,而因各种病毒侵犯心脏,引起心肌炎症性改变的病毒性心肌炎发病率上升速度很快.有统计证明,其病占同期心血管疾病的8.6%~20.8%.
病毒性心肌炎分急性期、恢复期、慢性期、后遗症四型.
急性期虽然为湿热邪毒内犯心脏所致,但是时已经过2周许的邪正相搏,由于正气虚弱不能战胜邪气,而造成邪气内陷心脉导致卒然发病.因此,临床表现除见上呼吸道和胃肠道症状外,主要更以疲劳感、心悸、胸闷、气短、汗出等心脏气阴不足的征象为主,若经过正确治疗和很好休养,正气来复,逐渐战胜,驱逐邪气,则从恢复期慢慢转向痊愈;若失治或误后,邪气进一步耗伤正气,则可导致心阳虚衰,甚至发生阳气虚脱的危重情况,严重者可引发猝然死亡.
急性期正气强盛与否密切关系着疾病的发生、发展和转归,故本期治疗当抓住祛邪和扶正二大环节.一旦发生本病,温热之邪已有入里之势,若用银翘散类轻清泄热,透表宣肺,恐已药轻病重难挽病势,可以四妙勇安汤代之.方中金银花清热解毒;玄参滋阴清热;当归活血和营;甘草缓急和中.
四药合同,各承一功,既能清热解毒,又能滋阴活血,若配生黄芪、太子参益气扶正托邪,对病毒性心肌炎急性期温邪内陷、气阴不足之病机颇适.
临证之际,对于急性期一个月内的患者,可在上方基础上重点加强清热解毒之力,参考选用大青叶、板蓝根、生贯仲、连翘、黄芩、苦参等.一般一个月以后,则当重用活血祛瘀化痰之品.因病毒性心肌炎后期往往是由于邪气的阻滞,体内阴阳脏腑失调而形成瘀血痰浊等病理产物,反过来这些病理产物又进一步影响了气血阴阳脏腑的恢复,如此邪长正衰,致使疾病迁延不愈.故早期的先安未病之地,对截断扭转病势,增加治愈概率有明显作用.药物可参考使用益母草、丹参、蒲黄、五灵脂、乳香、陈皮、半夏、石菖蒲、白芥子、胆星等恢复期乃疾病向愈发展的顺势,症情一般比较稳定.此期之治疗重点在于护固正气,防止再度外感.可视病家具体症情家情,适当选用野山参、生晒参、西洋参或大剂量太子参、生黄芪、玉屏风丸等,参合四妙勇安汤,使之平安度过恢复期.
慢性期的治疗,可以生脉饮、瓜蒌薤白白酒汤、桂枝汤、芍药甘草汤、炙甘草汤、丹参汤、定志丸诸方合而为一集益气、通阳、宽胸、化痰、缓急、宁心、活血、理气于一方之中.药用人参(选用野山参、西洋参、生晒参、太子参、生黄芪)、麦冬、五味子、瓜蒌、桂枝、白芍、炙甘草、淮小麦、大枣、丹参、檀香、砂仁、远志、茯神.经验证明,临床用之确有其效.
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