周仲瑛扩张性心肌方的配方组成、作用与功效、经验
扩张性心肌方
【配方组成】制附子4g,党参15g,太子参15g,黄芪12g,
炒玉竹10g,麦冬10g,苏木10g,葶苈子12g,石菖蒲9g,炙甘草3g,丹参15g,泽兰15g,泽泻15g,瓜蒌12g,砂仁(后下)3g,檀香3g
【作用与功效】益气养阴,活血通脉.
【适应证】宗气不足,心脉瘀阻,心悸,心肌病.
【周氏临证心得】曾治武某,女,60岁.农民初诊日期:
1998年9月9日.心慌、气短2年,最近查为扩张性心肌病、心功能不全长期用地高辛、呋塞米、异山梨酯等药治疗,仍难以维持,病情反复发作.症见心慌,气喘,胸闷,小便量少,汗多,恶心呕吐,不欲饮食,大便少行,口干,脉细数,苔薄黄,中部光,质淡紫.
【周仲瑛扩张性心肌方的配方组成、作用与功效、经验】1998年7月2日南京鼓楼医院心电图示"左室扩大,三
尖瓣低流量并开口,左室功能正常范围,二尖瓣关闭不全."证属气阴两虚,宗气不足,心脉瘀阻.
二诊(1998-09-28):服上药14剂后心慌、胸闷、气喘基本平稳,精神明显改善,呕恶未作,纳可,尿量正常,舌光减轻,苔少,质暗紫,脉细数.治守原意.上方加煅龙牡(先煎)各20g,去瓜蒌.14剂.
三诊(1998-10-14):近来精神继续改善,食纳转佳,有时胸闷,动则气喘,口干减轻,但仍汗多,二便正常,舌苔薄,质暗红,脉细略数.仍当益阴助阳,养心通脉,降气化痰.初诊方改制附子为10g,苈子15g,黄芪25g;加茯苓12g.因患者身处外地,无法常来就诊,在当地按本方取药,继续巩固.据其亲属转诉,目前症情平稳,胸闷、气喘、呕恶等症均未再发,精神良好,食纳正常.
本病应属中医之心悸、喘证范畴,患者以心慌、气喘、胸闷为主症,病理性质属本虚标实,而以本虚为主,本虚在于心肺气阴不足,心气虚则心慌动悸;汗为心液,心虚则心液外泄而汗多;肺气虚则喘促不宁;心肺阴虚则口干,苔少而光薄.因气虚推动血脉无力,则血行不畅,瘀阻心脉,而见舌淡紫.故治拟益气养阴,活血通脉,选方人参养荣汤合丹参饮加减.
【解读赏析】扩张性心肌病是一种病因复杂,基本病变发生于心肌,导致心肌不能正常收缩的心脏疾病.以心脏扩大,劳累后气急,端坐呼吸,阵发性夜间呼吸困难,下肢浮肿,或心悸、胸闷、心绞痛等为临床主要特征本病按病因分为原发性心肌病和继发性心肌病两种类型,按病理分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病三种类型,其中扩张性心肌病较为多见,限制性心肌病国内少见.心肌病起病缓慢,但病程快慢不一.凡心脏扩大明显,心力衰竭持久,或心律失常顽固者,预后不佳.
病因有内因和外因两方面,内因为素体心气不足,或心肾阳虚;外因为外邪侵袭、过度劳累,病久失调等.一般而言,本病早期主要病变在心肺,病久累及脾肾,导致心血瘀阻,水饮泛溢而为病.
病理变化为心肺气虚,心血瘀阻,致呼吸困难,胸闷胸痛.气虚阴亏,阴不化血,血不养心、心悸怔忡.血行迟滞,机体失养,则神疲乏力.病延日久,正气大衰,心肾阳虚,胸阳虚衰,心脉痹塞,则胸闷、胸痛加剧;阳不化气,水饮内停,上凌心肺,则喘急气短,夜晚尤甚,不能平卧;泛溢肌肤,则肢体浮肿.
主要表现为逐渐发展的心功能不全,如劳累后气急,端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等左心衰症状,及食欲减退,腹胀、水肿等右心衰症状.心绞痛发作时,服硝酸甘油无效.
体检可发现心脏明显增大,可触及双重心尖搏动,闻及奔马律,胸骨左缘第5肋间有喷射性收缩期杂音,心脏二尖瓣区或三尖瓣区有全收缩期杂音.此外,可见心衰的各种体征:
如肺底湿啰音,颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿等.应与心包积液、风心病、冠心病、肺心病、克山病等相鉴别.
辨证属心气虚弱,胸闷或痛,心悸气急,动则加剧,面
色苍白,神疲乏力.舌质淡胖黯红,苔白,脉细结代本型见于心肌病早期.心主血脉,心气不足,不能鼓动血液正常运行,心脉瘀阻则胸闷或痛;心失所养,则心悸气急,动则加剧;气虚日久,累及心阳,耗伤心血,血行迟缓,则面色苍白,神疲乏力;舌质淡胖黯红,白,脉细结代,均为心气不足,瘀血内阻之征.
辨证属气阴两虚,胸闷气短,神疲乏力,动则尤剧,心
悸怔忡,眠少多梦,口干少饮,或伴眩晕耳鸣.舌黯红,苔薄或红光无苔,脉细涩或细数.本型见心肌病的相对稳定期.
辬证属气阴两亏,心气不足,鼓脉无力,心血瘀阻则胸闷气短;血行迟缓,则神疲乏力;动则耗气,故尤感症情加剧;心阴衰少,神失潜藏,则心悸怔忡;虚人扰神,则眠少多梦;阴虚血瘀,则口千少饮;肝肾精亏,清窍失充则眩晕耳鸣;舌黯红,苔薄或红光无苔,脉细涩,均为气阴两虚,心脉瘀滞之征;脉细数为阴虚内热之征.
辨证属气阳两虚,胸闷憋气,或有胸痛,心悸气喘,不
能平卧,夜晚加剧,胸腹胀满,纳谷不下,小便短少,腿足浮肿,畏寒肢冷,面色晦滞口唇青紫.舌淡胖而紫,苔白滑,脉沉细结代.多见于心肌病心衰严重期.心肺气虚,胸阳不振,心血失运,心脉痹阻,故见胸闷憋气,或胸痛,面色晦滞,口唇青紫;心肾阳虚,气化失司,水饮内停,上凌心肺则心悸气喘,不能平卧,夜晚阳微,故气喘加剧;水饮中阻,脾虚失健,则胸腹胀满,纳谷不下;水饮滞下,则小便短少,腿足浮肿;阳气衰微,失于温煦则畏寒肢冷;舌淡胖而紫,苔白滑,脉沉细结代,均为气阳两虚,血瘀饮停之征.
治疗上,心气虚弱治则宜补益心气,活血通脉.方药可用十全大补汤加减.党参15g,白术12g,茯苓12g,熟地黄9g,当归9g,白芍9g,川芍9g,桂枝9g,黄芪15g,丹参15g,郁金9g,炙甘草9g.随症加减:胸闷痛,舌苔白者,加瓜蒌皮15g.舌见瘀斑者,加制乳香、制没药各6g,以加强化瘀止痛.
气阴两虚治则宜益气滋阴,活血养心.方药可用生脉饮合四物汤加减.党参15g,麦冬12g,五味子6g,当归9g,川芎9g,生地黄12g,赤芍12g,酸枣仁12g,丹参15g,黄芪20g,炙甘草9g.随症加减:惊悸多梦者,加龙骨、牡蛎各30g,以镇心安神;心烦畏热者,加黄连3g、知母9g,以清心除热;便秘者加火麻仁9g、柏子仁9g,以滋阴通便.
气阳两虚治则宜益气温阳,化瘀利水.方药可用真武汤加味.人参6g,黄芪30g,附片15g,白术15g,茯苓15g,猪苓15g,桂枝12g,丹参15g,益母草30g,葶苈子15g(包煎),麦冬12g,五味子6g.随症加减:胸闷、胸痛,口唇青紫者,加当归9g,川芎9g,红花9g,延胡索12g,以加强活血化瘀,理气止痛;尿少肿甚者,加泽泻15g、大腹皮9g以加强利尿消肿.
心肌病是一治疗很为棘手的心脏病,病情较轻者,可以中医辨证治疗;较重者,必须加用西药治疗.
大致上,本病心脏重量增加,约为正常的1倍.各心腔
扩大,心肌灰白而松弛.心室壁心肌虽肥大,但因室腔扩大而室壁厚度仍近乎正常.心内膜也可增厚.心腔内附壁血栓形成不少见.心肌纤维化常见,呈灶性分布于室壁的内缘,也可心壁成片受损,心脏的起搏传导系统均可受侵犯.
本病也可以见到心肌纤维肥大,心内膜中胶原和弹性纤维也增加.各年龄均可发病,但以中年居多.一般起病缓慢,最初检查时发现心脏扩大,心功能代偿而无自觉不适.经过一段时间后症状逐步出现,这一时期有时可达10年以上.一般症状以充血性心力衰竭为主,其中以气急和水肿为最常见.
最初在劳动或劳累后气急,以后在轻度活动或休息时也有气急,或有夜间阵发性气急.由于心排血量低,患者常感乏力.
体检见心率加速,心尖搏动向左下移位,可有抬举性搏动.
中医有学者提出了"正气免疫学说",一改以往单纯用西药和单纯用中药补气、活血、利水的治疗方案,创了"益气调免,解毒宁心"、"从毒论治"的治疗法则,临床疗效可靠,可供与本方共用参酌.
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