知柏地黄丸加减治药物性肝损害医案
药物性肝损害(DILI,简称"药肝")是指在药物使用过程中,由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害或肝脏对药物及代谢产物的过敏反应所致的疾病,也称为药物性肝炎.
按照受累部位,可将药肝分为3型:①肝细胞损伤型,丙氨酸氨基转移酶(ALT)>2倍正常上限(ULN)或AT/碱性磷酸酶(AKP)≥5;②胆汁淤积型,AKP>2×LN或ALT/AKP≤2;③混合型,ALT和AKP均>2ULN且ALT/AKP介于2~5之间.
根据发病机制可将药肝分为2大类:中毒性肝损害和特异质性肝损害.前者是药物或其代谢产物直接损害肝脏,与药物剂量有关,具有可预测性,代表药物为对乙酰氨基酚;后者为药物半抗原与肝细胞中特异蛋白质结合成为抗原,抗原经抗原呈递细胞加工激活免疫系统,导致肝损害,与药物剂量无关,具有不可预测性.
本病的诊断要在排除其他因素后才能做出,一旦明确DILI诊断应立即停用相关药物.对于部分暂时无法停用该药的患者,应权衡利弊,慎重选择.视药物进入身体的方式、剂量、时间及速度,可进行催吐、洗胃、导泻、活性炭吸附、利尿等,必要时须进行血液透析、血液灌流、血浆置换等.乙酰半胱氨酸是惟一有效的对乙酰氨基酚中毒解毒药,应尽早给药.有报告显示,服用对乙酰氨基酚后8小时内接受乙酰半胱氨酸治疗者的效果,优于8小时后给药者.但并不是所有对乙酰氨基酚过量者都需要治疗,是否需要治疗取决于其血清浓度.其他治疗还包括常规护肝支持治疗,必要时人工肝治疗和肝移植中医治疗以辨证论治为主.
【病案举例】
【知柏地黄丸加减治药物性肝损害医案】郝小萍等运用知柏地黄汤治疗抗结核药物所致肝损害.全部63例均为确诊的肺结核患者,在接受抗痨治疗前检查肝功能均属正常,但经使用抗结核药(INH、RFP、PZA、EMB或S)治疗后,出现肝功能异常,无法继续治疗.随机将上述患者分为知柏地黄汤为主治疗组31例(男17例,女14例;年龄最小22岁,最大74岁),单纯西药护肝对照组32例(男22例,女10例;年龄最小22岁,最大70岁).两组一般情况经统计学处理,无显着性差异(P>0.05),具可比性治疗组:①知柏地黄汤加味:生地、山药、茯苓丹参各20g,熟地、茵陈各15g,知母、黄柏、丹皮、虎杖、柴胡、赤芍各12g,泽泻、萸肉、五味子各10g,甘草6g.加减:纳呆、便溏者,去生地加白术、生麦芽;肝区疼痛者,加郁金、香附;寐差者,加合欢花;咽痛者,去熟地,加夏枯草.每日1剂,水煎分服.②西药护肝:肝安注射液500ml、凯茜莱注射液0.2g(5%葡萄糖250ml静脉滴注),每日1次;口服联苯双酯滴丸15mg、之可康片2片,每日3次14天为1疗程,每疗程结束复查ALT、AST,4个疗程后评定疗效.对照组:单纯使用上述西药护肝,疗程同上.结果:治疗组痊愈2例,显效1例,有效率93.55%,其中治疗1疗程18例,2疗程11例;无效2例,无效率6.45%.对照组痊愈11例,有效13例,有效率75.00%,其中治疗1~2疗程11例,3~4疗程13例;无效8例,无效率25.0%两组有效率比较,差异有显着性意义(P<0.05).
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