知柏地黄丸加减治糖尿病医案
糖尿病( diabetes)分1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠期糖尿病.其中1型糖尿病多发生于青少年,因胰岛素分泌缺乏,必须依赖胰岛素治疗维持生命.2型糖尿病多见于30岁以后中、老年人,其胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高,病因主要是机体对胰岛素不敏感(即胰岛素抵抗).妊娠期糖尿病是源于细胞的胰岛素抵抗,不过其胰岛素抵抗是由于妊娠期妇女分泌的激素(荷尔蒙)所导致的,妊娠期糖尿病通常在分娩后自愈.本节主要讨论2型糖尿病.
2型糖尿病中一部分病人以胰岛素抵抗为主,病人多肥胖,因胰岛素抵抗,胰岛素敏感性下降,血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗,但相对病人的高血糖而言,胰岛素分泌仍相对不足.此类病人早期症状不明显,常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症.饮食治疗和口服降糖药多可有效.另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主,临床上需要补充外源性胰岛素.
1988年世界卫生组织WHO关于糖尿病的诊断标准如下:(1)有糖尿病症状.具备下列任何一项即可诊断为糖尿病:①空腹血糖≥7.8 8mmol;②一日中任何时间血糖≥11.1 mmol;③空腹血糖<7.8mmol/L,但口服75%葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1 ImmolLo(2)无糖尿病症状.具备下列任何一项即可诊断为糖尿病:①两次空腹血糖≥7. 8mmol8;②第一次口服75g葡萄糖耐量试验的1及2小时血糖均≥11.1mmol/L,重复一次葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L或重复一次空腹血糖≥7.8mmol/L
(3)糖耐量减低.空腹血糖<7.8 8mmol口服75g葡萄糖后2小时血糖在7.8~11.1 1mmol之间者.
糖尿病与中医学的"消渴"有关,认为阴虚有热为本病的病机关键.历代医家对消渴病的阐述颇多.《灵枢·五变》:"五脏皆柔弱者,善病消瘅".《素问·奇病论》:"此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴."历代医家对消渴病按"三多"症状的轻重分为上、中、下"三消"论治,即上消治肺,中消治胃,下消治肾.肺为水之上源,阴虚肺燥、津液失布则胃失濡润,肾失滋源;胃热偏盛,则可灼伤肺津,耗损肾阴;而肾阴不足,阴虚火旺,亦可上炎于肺,终至肺燥,胃热、肾虚同时存在,多饮、多食、多尿只不过有所侧重,而三脏之中,又以肾为关键.临床治疗多以滋阴为主,结合具体表现辨证论治.
应当注意的是,典型的具有多饮、多食、多尿、消瘦的糖尿病可以参照中医"消渴"辨证治疗,但绝不能将"消渴"等同于"糖尿病",在临床当中,很多糖尿病患者不具备典型的"消渴"症状,甚至没有任何症状和体征的出现,对于这样的糖尿病患者,中医诊断"消渴"是不成立的.应当根据具体情况,辨证治疗.而非局限在"消渴"病名之下.
【临床应用】
李亚红3运用知柏地黄汤加减治疗2型糖尿病60例.患者中男33例,女27例;病程最短者3个月,最长者12年,大多3~7年.治疗采用滋肾清热法,以知柏地黄汤为主加减,辅以控制饮食治疗.基本方:知母10g,黄柏8g,山药30g,生地黄15g,山萸肉10g,牡丹皮8g,茯苓12g,泽泻6g,枸杞子15g,苍术10g,元参15g,生黄芪15g,覆盆子15g,五味子10g.每日1剂,水煎为400ml,早晚分2次服.临证加减:口渴引饮甚者加花粉10g,麦冬10g葛根10g;小便频数,量多色白者,去黄柏,加桑螵蛸10g.益智仁10g;气短、乏力、多汗,气虚明显者去黄柏,加太子参10g,麦门冬10g,并加重黄芪用量至30g,以加强益气养阴的作用;夏季多湿,苔白腻者,去黄柏,加薏苡仁15g,白术15g,以除湿健脾;老年见小便清长,夜尿频多,饮一一,舌淡胖,脉细弱者,去黄柏,易生地为熟地15g,加菟丝子15g,补骨脂10g,仙灵脾20g,巴戟天10g,避附片大热易生燥火之弊不用.
结果:显效38例,良效20例,无效2例,总有效率96.6%其临床主,.
要症状多在较短的时间改善,其中以口渴多饮消失最快,脾肾阳虚、便溏多尿者症状消失较缓慢.尿糖、血糖下降的治疗天数以血糖下降较尿糖为早,酮症经短期治疗可明显好转,尿酮转阴.
罗学林等运用知柏地黄汤联合二甲双胍治疗2型糖尿病52例.
对全部102例用随机方法分为治疗组52例,对照组50例.治疗组男31例,女21例;年龄41~65岁,平均53.5岁病程6个月~10年,平均5.3年.对照组男31例,女19例;年龄42~66岁,平均54岁;病程5个月~10.5年,平均5.4年.两组资料经统计学分析,差异无显着性意义(P>0.05),具有可比性.治疗方法:对照组口服二甲双胍片,0.5g/次,1日3次.治疗组在对照组基础上加服知柏地黄汤,基础方:知母15g,黄柏10g,山药15g,山茱萸15g,茯苓12g,丹皮15g,泽泻10g,熟地15g.随症加减:口渴多饮者加芦根20g,生石膏45g,天花粉15g;舌质偏暗有瘀斑者,加丹参15g、益母草15g;大便不畅者加大黄10g;视物不清者加枸杞子12g,菊花10g;皮肤瘙痒者加白鲜皮15g,地肤子10g;头晕较甚者加天麻15g.两组均以2个月为1疗程.治疗期间,严格按糖尿病饮食要求,同时停用其他药物,观察1个疗程后统计疗效.结果:治疗组总有效率为92.21,对照组为78.00%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)
【病案举例】
(1)毛某,男,58岁,工人.1995年7月2日初诊.患者素体肥胖,过食肥甘厚腻之品,近4年来多饮、多食、多尿、体重明显减轻,诊断为2型糖尿病,长期服用磺脲类、双胍类等西药治疗效果不佳,而来我院治疗.刻诊:尿饮量多,烦渴欲饮,头晕乏力,夜寐梦多,五心烦热,腰膝酸软,形体消瘦,舌质暗红、舌体瘦小舌苔薄白而干,脉细、尺脉尤甚.查空腹血糖18.5mmol/L尿糖(++++)证属阴亏火旺、津液耗损之消渴病.治宜滋阴降火佐以生津止渴.方选知柏地黄汤加减.处方:知母、茯苓各15g,熟地、山茱萸、泽泻各12g,丹皮、天花粉各10g,山药30g,黄柏8g,每日1剂,水煎服,同时嘱患者严格控制饮食,忌食肥甘厚腻之品.服药10剂后尿频量多、口渴多饮症状明显好转,继服上方2月后心烦梦多,腰酸乏力症状消失,查空腹血糖5.5mmol/L,尿糖(-).继上方服用1个月后诸症消除,精神转佳.38
(2)史某,男,47岁,干部.以多饮、多尿、消瘦3年,加重5天为主诉,于2001年7月22日入院.自诉3年前无明显诱因出现多饮、多尿、多食,曾按糖尿病口服降糖药治疗,时轻时重,病情不稳定,并身体逐渐消瘦.近5天来,口渴多饮加重,每日饮水16磅,小便10余次,伴腰膝酸软、耳鸣、易出汗.刻诊:形体消瘦,精神差,唇红而干,舌质红,苔薄黄,脉细数.实验室检查:尿糖(+++),空腹血糖14.4mmol/L西医诊断为2型糖尿病;中医诊断为消渴(肝肾阴虚兼湿热型).给予口服中成药消渴丸8丸,3次/日,汤药知柏地黄汤加减,治疗32天,临床症状消失化验尿糖转阴,空腹血糖6.3mmol/L,好转出院.嘱其出院后坚持糖尿病饮食,以知柏地黄丸巩固疗效,随防3年,病情稳定,尿糖正常血糖保持在6.3~6.8 mmol之间.36
【知柏地黄丸加减治糖尿病医案】按:《石室秘录》:"消渴之证虽分上、中、下,而肾虚以致渴,则无不同也.故治消之法,以治肾为主,不必问其上、中、下之消也".2例患者皆有上消口渴之见证,而治疗皆以知柏地黄丸为主.以肾阴为一身阴精之根,故凡久病滋阴者皆从肾入手.两案证候都很典型,辨证当不困难,而要点在于能够守方.后案守方月余而收效,前案则更久,疾病特点如此,缓病还当缓图,切不可急于求成.
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