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真武汤加减治扩张型心肌病医案

扩张型心肌病的典型特征为左或右心室或双侧心室扩大,并伴有心肌肥厚.心室收缩功能减退,伴或不伴充血性心力衰竭.室性或房性心律失常多见.病情呈进行性加重,死亡可发生于疾病的任何阶段.各年龄均可发病,但以中年居多.起病多缓慢,最初检查时发现心脏扩大,心功能代偿而无自觉不适.经过一段时间后症状逐步出现,这一时期有时可达10年以上.症状以充血性心力衰竭为主,其中以气急和浮肿为最常见.
中医没有扩张型心肌病的病名,依临床症状和体征等表现,该病当属于中医的"胸痹"、"心悸"和"水肿"等病.中医认为本病虽病位在心,但与肺、脾、肾等脏有密切关系引起本病的病机特点是本虚标实,本虚强调气虚、阳虚、血虚和阴虚等,标实则主要是血瘀、痰阻、寒凝和气滞.以上因素常交互为患,多因素致病,导致心脏收缩期功能减弱,从而影响其他脏腑及全身气血的正常功能,出现滞血瘀、痰瘀交阻、心肾阳虚等病理变化.根据多年的临床研究表明,中医药在减轻扩张型心肌病患者的症状、体征,改善心功能及提高患者存活率等方面有较好的作用.
【临床研究】
【真武汤加减治扩张型心肌病医案】任艳芸,李艳霞应用真武汤治疗扩张型心肌病导致的心力衰竭,并设对照组进行对比,从治疗前后症状及体征的变化,治疗前后心功能的改善等方面显示了中西医结合疗法在治疗扩心病心衰中应用前景广泛,疗效肯定;提示中西医结合疗法有可能改善扩心病心衰患者的远期预后.
【病案举例】
1.赵某,男,48岁.心悸、气短、咳嗽、乏力4个月2002年10月入院,入院后症见;心悸、气短、胸闷、乏力、夜间平卧后咳嗽不已,活动后心悸气短加重,尿量减少,腹胀,纳差,不思饮食,形寒怕冷,尤其背部冷甚.舌质淡,苔白,脉沉.查:体温36.1℃,脉搏98次/分,呼吸24次/分,血压83/52mmHg.神志清,精神差,口唇紫绀,颈静脉怒张,两肺呼吸音粗,肺底可闻及湿性啰音.心界向左右双侧扩大,心率98次/分,二尖瓣区、三尖瓣区都可闻及收缩期吹风样杂音,无震颤,腹软,肝脏肋下4cm可及,脾脏未及,双下肢轻度压痕.
入院后胸片示:心影向双侧增大,以左侧增大为主,双肺肺淤血.心脏B超:扩张型心肌病样改变.心电图:窦性心律,
【度房室传导阻滞,左前分支阻滞,心肌损伤.中医诊断:心悸,肾阳虚衰,水凌心肺.西医诊断:扩张型心肌病,心功能级.人院后予以真武汤加味;茯苓30g,芍药、白术各20g,炮附子10g(先煎),生姜3片,红参10g,尊苈子15g,丹参15g,(配合地高辛0.125mg1天1次,共5天后停药)上方服用3剂,夜间咳嗽明显减轻,小便量增多,腹胀减轻,5剂后夜间可平卧休息.在治疗过程中,曾因血压太低而配合生脉注射液每日30ml静脉滴注3天,随后停药.1疗程后,患者心悸气短基本消失,夜间咳嗽消失,乏力明显好转,肝脏肋下未及,肺底啰音消失.出院后将真武汤中去附子改为肉桂5g,五加皮10g,做成丸药,嘱患者巩固服药半年,2003年12月随访X线摄片,心影变化不大.(任艳芸,李艳霞真武汤合用西药治疗扩张型心肌病疗效观察.辽宁中医杂志,2005,32(2):139)
按:属"心悸"、"水肿"、"喘证"范畴,其临床表现的心悸、气短、水肿、脐下悸、畏寒、舌淡、苔白、脉沉,恰与真武汤证相吻合,故使用真武汤后能明显改善患者的自觉症状,加强和巩固西药的作用.
2.俞某,女,56岁.因心悸气喘浮肿反复发作3年余,加重1周而诊.曾被确诊为扩张型心肌病.长期口服巯甲丙脯酸、地高辛、氢氯噻嗪等药物治疗.1周前因劳累后病情加重,胸闷心悸,喘气不得平卧,颜面及双下肢浮肿,纳差,腹胀,尿少.经抗炎、强心、利尿、扩冠等治疗效果不佳.查体:脉搏118次/分,血压100.5/82.5mmHg,双肺底可闻及湿啰音,心界扩大,心音低钝腹部膨隆,移动性浊音(+).舌质淡红,苔白滑,脉微细数.拟真武汤加减:制附片12g,白术30g,茯苓、生姜皮、刺五加各20g,大腹皮、泽泻各15g,桂枝、红参各10g.水煎服,每日1剂.药后患者每日尿量达3000ml3天后浮肿大减,精神明显好转.上方去生姜皮、大腹皮、泽泻,红参减为5g,加菱冬12g,五味子6g,再进7剂.患者症状消失.(阙立明.真武汤临床运用举隅.湖北中医杂志,2000,22(5):42)
按:本案病由心气不足、心阳不振日久,渐致肾阳衰微.心肾阳气衰弱,不能化气行水;水气凌心,故心悸而喘,周身浮肿.故以真武汤温阳利水,加桂枝以通阳平冲,更增化气行水之功;伍生姜皮、大腹皮、泽泻通利三焦水气;配生脉饮合刺五加补心益肺.诸药合用,振奋心阳,温肾益肺,利水消肿,最终获效.

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