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甘露消毒丹加减治胃炎医案

胃炎是由多种不同病因引起的胃黏膜的急性和慢性炎症.病因中包括病毒、细菌、饮食习惯、药物及各种理化因素等.近一、二十年来由于胃镜的推广应用,临床上胃炎诊断的可靠性大为提高.
临床上,胃炎有特异性和非特异性之分.特异性胃炎由特异因子致病,其病因常常都较明确.而非特异性胃炎又可分为急性单纯性、慢性浅表性和慢性萎缩性胃炎.其中以慢性浅表性胃炎所占比例最大,约占60%~80%.胃炎患者常见有上腹饱胀不适、反酸、嗳气甚至恶心、呕吐等,病情多不相同.
急性胃炎常在进食不洁食物后数小时至24小时内发病,主要为上腹不适,疼痛恶心呕吐和食欲不振等,如伴随肠炎则有腹泻.体检可发现上腹有轻压痛.病程短暂,数天内症状即可消失.慢性胃炎患者可无任何症状或体征,但亦可有不同程度的消化不良症状.有时进食后立即出现上腹疼痛、不适,这在胃窦炎患者中尤为突出,病程迁延不愈.胃萎缩患者大多为60岁以上老年人,一般很少有胃肠道症状.
据胃炎的临床表现,本病可归属于中医学"痞满"、"嘈杂"、"胃脘痛"等病范畴.胃痞,又称痞满,是指上腹部近心窝处痞满、堵闷、食后加重,或兼见胀痛等症状为主的病证其和慢性萎缩性胃炎的临床表现极为接近.痞满一证,首见于《内经》,被称为"否、满、否塞、否膈".如《素问·异法方宜论》说:"脏寒生满病";同书《五常政大论》说:"备化之纪,…其病否","卑监之纪,…其病留满痞塞";《至真要大论》说:"太阳之复,厥气上行,…心胃生寒,胸膈不利,心痛否满."张仲景《伤寒论》则明确提出了"满而不痛者,此为痞"的概念,并根据不同情况拟诸泻心汤分别治疗,辨证明确,立方精当,一直为后世医家奉为圭臬.隋·巢元方《诸病源候论》提出"八痞"、"诸痞"之名,并说明致痞原因非只一端,概其病机,却不外乎营卫不和,阴阳隔绝,血气壅塞,不得宣通.唐、宋时期,虽在有关痞满的理论方面没有新的突破,但临床治疗却积累了丰富的经验.如《千金方脾脏方》之槟榔散,《本事方》之枳壳散,《局方》之和胃丸均是治疗痞满的有效方药.金元时代,李东垣所论脾胃病的致病因素,如饮食不节、劳役过度、喜怒忧恐,皆有关于本病.《兰室秘藏·中满腹胀论》谓:"脾湿有余,腹满食不化";"风寒有余之邪,自表传里,寒变为热,而作胃家腹满";"亦有膏粱之人,胃湿热邪于内而生胀满者";"或多食寒凉,及脾胃久虚之人,胃中寒则生胀满者,或脏寒生满病".
此虽论腹满证,但与痞满之病因相同.明·王肯堂所着《证治准绳痞》将痞与胀进行鉴别,认为胀在腹中,其病有形;痞在心下,其病无形.而张介宾《景岳全书·痞满》中说:"痞者,痞塞不开之谓…所以痞满一证,大有疑辨,则在虚实二字,凡有邪有滞而痞者,实痞也;无邪无滞而痞者,,虚痞也.…实痞、实满者可散可消,虚痞、虚满者,非大加温补不可."对痞满一病的辨证颇为明晰.清代医家汇集前贤的论述和经验并结合自己的实践,对痞满的辨证论治作了比较系统的总结.如李用粹《证治汇朴·痞满》谓:"本病的治疗,初宜舒郁化痰降火,久之固气佐以他药;有痰治痰,有火清火,郁则兼化."《伤寒论》云:"满而不痛者,此为痞."《景岳全书·痞满》云:"痞者,痞塞不开之谓;满者,胀满不行之谓."痞满发生主要与脾胃功能失调、气机升降失常有关.痞病日久,易致湿浊中阻,郁而化热.
甘露消毒丹对湿热引起的痞满疗效显着;具有清热除湿、行气除满的作用.方中石菖蒲辛温化湿和胃,开窍豁痰宁神;白豆蔻辛温芳香化湿,行气悦脾,令气畅而湿行;藿香味辛性微温,芳香化湿,辟秽和中.三药合用共同清除中焦湿邪.茵陈味苦性微寒,清利湿热,助君药去除湿邪;黄芩清热燥湿,去除热邪;浙贝母宣肺清肺,薄荷性凉而轻清,有化湿辟秽气,兼清利头目之功;滑石淡寒,利水清热而不伤阴,以上五味佐使药共同助君、臣药发挥清热利湿化浊之功.在治疗过程中,视患者不同的伴随症状辨证加入其他药物,增强该病治疗的效果.
【临床应用】
1.     肥厚性胃炎:张氏治疗肥厚性胃炎18例最小年龄25岁,最大55岁;其中男性患者14例,女性患者4例.治疗方法以清热利湿,醒脾开胃为主,方剂组成:滑石、茵陈、陈皮、石菖蒲、木通、大贝、射干、连翘、薄荷、白叩、藿香、苍术、竹茹、川朴,水煎服,每日1,早晚分服.治疗结果此类病人经治疗后,症状均明显缓解,突出特点是消化道症状完全消失,有10例患者1周症状消失,有8例患者2~3周消失,有效率达90%以上.
2.痞满:谭氏治疗60例均为2006年4月~2007年3月武汉市中医院门诊和病房痞满症患者.随机分为两组:治疗组30例,男14例,女16例;年龄16~72岁,平均年龄50.3岁;对照组30例,男17例,女13例;年龄22~70岁,平均年龄49.1岁.两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性.治疗方法:治疗组:给予甘露消毒丹:藿香、石菖蒲、白豆蔻、茵陈、黄芩、浙贝母、滑石各10~15g,连翘15g,薄荷、竹叶各10g.药量随体质和年龄加减,并根据病情随症加减药物.兼食少纳呆者,加炒二芽各20~30g,陈皮、茯苓各10g;兼恶心呕吐者,加旋覆花10~15,代赭石10g;大便溏者,加黄连3~6g,葛根6g.水煎.取汁200ml装袋,早、晚各温服1次.对照组:口服多潘立酮10mg,每日3次.治疗期间,两组均停止服用其他与本病相关的药物,治疗4周后进行疗效评定.治疗结果:疗效标准:参照《中药新药临床研究指导原则》有关内容制定综合治疗标准.
痊愈:症状完全或基本消失;显效:主要症状和次要症状明显改善;有效:主要症状和次要症状减轻,但胃脘部仍有胀满感;无效:症状无明显改善或加重.结果:治疗组30例患者治愈15例,显效9例,有效4例,无效2例,总有效率93.3%;对照组30例,痊愈9例,显效8例,有效7例,无效6例,总有效率80.0%.两者比较P<0.05.16
【病案举例】
1.张某,男,56岁.1994年6月6日初诊心下痞塞、脘腹胀满半年余,伴口苦纳呆、胃脘疼痛、嗳气、大便秘结.胃镜显示:肥厚性胃炎.舌红、苔黄腻.证属湿热蕴胃,治宜清热化湿、健脾和胃.方用变通甘露消毒丹加味:滑石、茯苓、生地、决明子各30g,陈皮、木通各12g,藿香、白豆蔻、茵陈各10g,石菖蒲、白术、沙参、薄荷、麦芽各15g,每日1剂,水煎2次分服.二诊:服药9剂后,诸症减轻,脉弦细,舌红、苔根黄腻.上方去薄荷决明子,加大黄15g,生石膏30g,以增清热泻火、除湿消痞之力.三诊:又服6剂后,脘胀满闷、心下痞、胃脘痛大减,纳谷好转,二便常,有轻度嗳气.上方去生地、藿香,加砂仁6g、蒲公英30g.服药6剂,诸症悉除.再守方6剂,以资巩固.
按语:本例患者因湿热内蕴,气机不畅,故出现心下痞塞,脘腹胀满,湿热上泛于口,则口苦;困阻脾胃,则纳呆;胃气上逆则嗳气;热灼津液,则大便秘结,舌红、苔黄腻均为湿热内蕴之征,故治疗宜清热化湿,和胃消痞,方选甘露消毒丹加减,方中用藿香、白豆蔻、石菖蒲芳香醒脾化湿,滑石、茯苓、茵陈、木通通利小便,使湿热从小便而泄,白术、麦芽、陈皮健脾理气,气化则湿亦化,诸药合用,共奏清热利湿和胃之功,取得了良好的结果.15
2.陈某某,男,37岁,农民,1998年9月21日初诊.因恣食辛辣醇酒太过,胃脘胀痛已3月余.经纤维胃镜检查提示为:糜烂性胃窦炎.中西药治疗症状无缓解.诊见:胃脘胀痛,拒按,口中黏腻而苦,身困乏力,不欲饮食,时呕恶,大便干结,小便短赤,舌红、苔黄腻,脉弦滑.证属湿热蕴结中焦,气机阻滞不通所致.治以化湿和中,理气泻热,用甘露消毒丹加减.药用:滑石、茵陈各15g,全瓜蒌30g,藿香、白豆蔻、石菖蒲、川贝母、木通、黄芩、连翘、半夏、大黄各10g.服5剂后,胃脘胀痛减轻,大便通畅,余症好转.上方去大黄,续进7剂后诸症消失.后经随访,未见复发.
按语:《医学正传·胃脘痛》指出:"致病之由,多由纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎火…故胃脘疼痛."本例患者因过食辛辣醇酒,湿热内生,困遏脾胃,运化失常,气机阻滞,运行不畅,故见胃脘胀满;湿性黏腻,上承于口,故口中黏腻;湿困周身气机不畅,故身重乏力;脾胃运化失职,故不欲饮食,时呕恶.大便干结、小便短赤、舌红、苔黄腻、脉弦滑,均为湿热内蕴之象,故治疗上宜化湿和中除满,方选甘露消毒丹加减.方中藿香、白豆蔻、石菖蒲芳香化湿和中,全瓜蒌、半夏、连翘理气泻热,滑石、茵陈、木通、大黄通利二便,使湿热之邪从大小便而解,湿热去则诸症痊愈.
3.苏某,男,35岁.患者胃脘痞闷胀痛反复发作3个月,食欲不振,神疲倦怠,肢酸乏力,口苦口涩,多处求诊,服药效果不佳,胃镜检查提示"慢性胃炎".1996年7月3日来转诊,查舌质偏红,舌苔黄腻,胃脘部轻压痛,大便干,小便黄.追问病史,常饥饱失调,曾有大量饮酒史,病后每于饮酒时症状加剧.四诊合参,乃湿热中阻,气机不,升降失常所致.遂用清热化湿法,给甘露消毒丹5瓶,每日30g冲泡代茶,汤剂亦以甘露消毒丹为主化裁:绵茵陈30g,黄芩12g,黄连6g,白豆蔻6g,藿香6g,川朴9g,通草6g,连翘壳12g,紫草15g,甘草3g.每日1剂,水800ml,煎250ml,渣同,服5剂.复诊:胃脘痞闷胀痛已减大半,大便通畅,小便仍黄,舌淡红,苔黄渐化.守原法,连续治疗1个月,诸症尽除.嘱忌酗酒,每周炖1次人参鸭胫服,连续3次以巩固疗效.
【甘露消毒丹加减治胃炎医案】按语:本例患者有长期大量饮酒史,致使湿热内生,且症状都于饮酒后加重.食欲不振为脾被湿困,不能运化,湿阻清阳则神疲倦怠,湿阻经脉则肢酸乏力,舌红苔黄腻皆为湿热阻于中焦表现.故用甘露消毒丹清热化湿和中,并且丸汤并用加强力度,且长期饮酒耗气,用人参补气而获良效

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