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五苓散加减治冠心病医案

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病 。根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，本病可分为5种临床类型，即无症状型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病以及猝死型冠心病 。此5种类型的冠心病可以合并出现 。
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起以发作性胸痛为主要表现的临床综合征95%由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致 。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，或伴有其他症状，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失本病多发生在40岁以上的人群，男性多于女性，以脑力劳动者为多 。
【五苓散加减治冠心病医案】本病中医文献记载名称有“心痛”、“厥心痛”、“胸痹”、“胸痹心痛”、“心痹痛”等 。其中“胸痹”病名最早见于《内经》，“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》，《金匮要略》
胸痹病机以“阳微阴弦”为主，亦有心气不足者 。冠心病心绞痛在国家标准《中医临床诊疗术语》中对应的中医病名为“胸痹（心痛）” 。
【临床应用】
陈氏应用黄芪五苓散加减治疗冠心病下肢水肿20例，取得良好疗效 。黄芪五苓散基本方：生黄芪30g，茯苓15g，桂枝6g，猪苓、泽泻、白术各10g，另加丹参20g，降香川芎各10g心阴虚加太子参20g，炒枣仁10g，心阳虚者加用淡附片0g；胸闷背胀者加用薤白头、青皮各6g，全瓜蒌10g 。每日1剂水煎分2次服，1周为一疗程 。
治疗结果：20例患者服用1疗程后总有效率100%精神好转，心绞痛消失，下肢浮肿消退，小便增多，且无疲倦现象 。
【病案举例】
1.朱某，男，65岁，矮胖体形 。血压正常，心率90次/分，律齐、无杂音，甘油三酯1.87 mmol，胆固醇7.28mmolL心绞痛常在安静时及清晨发作，含消心痛可缓解每日内服复方丹参片、潘生丁片、ATP片、恬尔心及B族维生素类辅助药物治疗，诊断为变异型心绞痛2年 。近5天来自觉疲劳，下肢出现中度凹陷性水肿，小便减少 。给予生黄芪、丹参各30g，茯苓15，猪苓、白术、泽泻、川芎、降香、全瓜蒌、青皮各10g，桂枝6g水煎分2次连服7剂 。精神好转，浮肿消退，胸背胀闷消除 。继以益气健脾活血调理后，下肢水肿数月未发作22.王某，男，72岁，1999年11月.26日初诊10天前因外感诱发阵发性心前区绞痛 。刻诊：心前区绞痛，伴胸闷，背冷如掌大，左耳听力下降，舌淡苔厚润，脉滑 。证属寒湿凝滞，阳虚不振 。治以辛温通阳，散寒除湿 。方用五苓散加细辛、附子：桂枝30g，茯苓30g，泽泻15g，猪苓15g，白术20g，北细辛10g，炮附子10g（先煎半小时） 。每日1剂，水煎服 。服2剂后，诸症缓解 。效不更方，又服6剂，诸症消失，左耳听力恢复 。又嘱其服金匮肾气丸调理月余 。随访3个月未复发28按：患者年高体弱，心肾阳虚，阳气虚衰，寒湿之邪乘虚入侵，痹阻胸阳，发为此病 。此乃本虚标实，虚实错杂之候，用五苓散看似走下，实则上、中、下兼顾 。方中桂枝辛温通络，合甘淡利湿之茯苓、泽泻、猪苓，一可辛甘化阳，二可导浊下趋，加用细辛温通督， 。
脉，促进元气流行；附子强心温肾，合白术脾肾兼顾，合桂枝辛散温化 。诸药合用，共奏辛温通阳，散寒除湿之功 。如此配伍，上、中、下兼顾，既应瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤之意，又补其邪无出路之憾 。临床灵活化裁，用以治疗此类疾病，其效确凿 。
3.     孟某，男，70岁，1992年12月7日初诊患者素有冠心病10余年，近年来出现下肢浮肿，午后较重，常服氨茶碱、氢氯噻嗪等药，病情时轻时重 。诊见患者形体肥胖时有头晕，心慌气短，体倦乏力，下肢有指凹性水肿，小便频数、量少，舌质淡、体胖、边有齿痕、苔白滑，脉弦细 。此乃水湿停滞，气化不行，治宜温阳助气化，健脾利水湿，投以五苓散加味，处以桂枝10g，茯苓20g，白术12g，泽泻12g，薏苡仁30g，猪苓15g，砂仁10g，太子参12g，车前子15g（布包），甘草3g，服药6剂，小便明显增多，下肢浮肿消退，但稍一活动即感心慌气短，上方加黄芪15g，又服6剂 。下肢浮肿全消，惟觉全身困倦乏力，又在原方基础上稍作加减，又连服20余剂，诸症悉平而愈 。半年后随访，患者身体健康，未见复发 。

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