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麻黄汤加减治肾病综合征伴胸腔积液医案

肾病综合征 ， 简称“肾综”（NS） ， 是一组多种原因引起的临床综合征 。肾病综合征不是一种独立的病而是在许多致病因素下 ， 肾病综合征患者的肾小球毛细血管滤过膜的通透性受到了损伤 ， 而以大量蛋白尿为主要特征之一的综合征 。肾病综合征具体表现为大量蛋白尿（成人：>3.5g/天；儿童≥50mg/（kg·天）、低白蛋白血症（<30g/L）、不同程度的水肿、高血脂（俗称“三高一低”）和由于蛋白 。
尿引起的其他代谢异常 。肾病综合征可以继发多种疾病 。中医认为 ， 肾病综合征可归属于“水肿”、“腰疼”、“尿浊”等病证的范畴 。
胸腔积液是由多种原因引起的胸膜腔内液体增多的疾病 ， 属中医学的“胁痛”、“悬饮”范畴 。
胸腔积液的病因和发病机制：健康人胸腔内液体不断地形成和吸收处于动态平衡 。从发病机制来看 ， 胸腔积液产生于以下几种情况：①胸膜毛细血管内压力增高可形成漏出液 ， 如充血性心力衰竭 ， 缩窄性心包炎 ， 上腔静脉阻塞；②胸膜毛细血管内胶体渗透压降低形成胸腔漏出液 ， 如低蛋白血症、肝硬变、肾病综合征；③胸膜毛细血管壁通透性增加形成渗出性胸腔积液 ， 如结核性胸膜炎、肺炎性胸膜炎、结缔组织病、肺癌、胸膜间皮瘤、肺梗死等；④胸膜淋巴引流蛋白功能障碍引起渗出性胸腔积液 ， 如癌肿引起淋巴管受阻；⑤胸膜腔内细菌感染形成渗出性胸膜炎或脓胸；⑥胸膜粘连因自发性气胸而撕裂 ， 或主动脉瘤破裂以及外伤产生血胸；⑦胸导管破裂形成乳糜胸
【临床应用】
【麻黄汤加减治肾病综合征伴胸腔积液医案】王氏等以麻黄连翘赤小豆汤加减治疗肾病综合征伴胸腔积液 ， 药物组成：麻黄、连翘、赤小豆、泽泻、杏仁、葶苈子、大枣、桑白皮、黄芪、白术、生石膏、川芎、赤芍 。咳嗽加枇杷叶；发热咽痛加金银花；热毒较盛者加金银花、白花蛇舌草；下肢肿甚加木瓜、川牛漆 。每日1剂 ， 水煎分服 。10天为1疗程疗程间隔2天 。两个疗程后统计效果 ， 总有效率66,67% ， 效果令人满意 。
【病案举例】
王氏等32观察病例98例NS患者 ， 其中男性56例 ， 女性42例；年龄19~67岁 ， 平均38.12岁；病程7天至13个月 ， 平均4.5个月；经B超检查大量胸腔积液（胸水最大前后径8cm以上）31例 ， 中等量积液（胸水最大前后径4~8cm）37例 ， 少量积液（胸水量最大前后径<4cm）30例 。随机将98例分治疗组50例与对照组48例 。两组年龄、性别、病程及各项化验指标差异无显着性（P>0.05） ， 具有可比性 。诊断标准参照文献标准及“中医病证诊断疗效标准”诊断为肾病综合征和悬饮：经实验室检验24小时尿蛋白持续在3.5g以上；血清白蛋白在30g/L以下 ， 血清总蛋白60g/L以下；血清总胆固醇值在6.47mmol/L以上 。98例均有全身浮肿 ， 经B超检查均伴有胸腔积液 。中医辨证属悬饮（肺络不畅）治疗方法两组患者均采用低盐饮食 ， 肾功能正常者可食优质高蛋白饮食 ， 口服保肾康、双嘧达莫 ， 静滴丹参注射液 ， 合并上呼吸道感染者给予静滴青霉素 。对照组常规服用呋塞米片和螺内脂治疗；治疗组予麻黄连翘赤小豆汤加减 ， 基本方为麻黄、连翘、赤小豆、泽泻、杏仁、葶苈子、大枣、桑白皮、黄芪、白术、生石膏、川芎、赤芍 。咳嗽加枇杷叶；发热咽痛加金银花；热毒较盛者加金银花、白花蛇舌草；下肢肿甚加木瓜、川牛膝 。每日1剂 ， 水煎分服 。10天为1疗程 ， 疗程间隔2天 ， 两个疗程后统计效果 。观察项目：分别于治疗前、后观察浮肿消退情况及查B超观察胸腔积液变化 。疗效标准参照“中医病证诊断疗程标准”悬饮疗效评定标准 。治愈：症状消失 ， 胸腔积液完全吸收 。
好转：症状明显改善 ， 胸腔积液减少 。未愈：症状及胸腔积液均未改善 。统计学处理采用2检验 。治疗组50例 ， 两个疗程后浮肿消退 ， 胸腔积液完全吸收29例（58.00%） ， 浮肿减轻及胸腔积液减少15例（30.00%） ， 浮肿及胸腔积液未改善6例（12.00%） ， 总有效率88.00% 。对照组48例 ， 两个疗程后浮肿消退、胸腔积液完全吸收20例（41.67%） ， 浮肿减轻及胸腔积液减少12例（25.00%） ， 浮肿及胸腔积液未改善16例（33.33%） ， 总有效率66.67% 。两组疗效比较 ， 差异有显着性（P<0.05） 。
按：胸腔积液当属中医学的“胁痛”、“悬饮”范畴 。《金匮要略》曰：“饮后 ， 水流在胁下 ， 咳唾引痛 ， 谓之悬饮”本方应用指征为NS伴有胸腔积液 ， 无论初发或复发 ， 其临床表现有表证或肺系症状 ， 中医辨证属肺络不畅、肺气闭塞者 ， 均可应用本方加减治疗 ， 取其上开水源、下通水腑之功 ， 首先宣肺散邪 ， 使内舍于肺的邪气得以表解 ， 因肺主行水 ， 通过肺的宣发 ， 水液得以向上、向外输布 ， 布散全身 ， 外达皮毛；通过肺的肃降 ， 水液向下、向内输送而形成尿液生成之源 ， 经肾蒸腾化气排出体外 。方中麻黄温宣肺气 ， 开发腠理；杏仁、桑白皮助麻黄宣散肺气 ， 使上焦宣化而达到行水消肿的作用 ， 其水可以汗解而消肿 ， 或使小便增多而消肿或大便水泻而消肿 ， 或有微汗而小便明显增加而水肿消退 ， 这与“肺主皮毛 ， 肺布津液下输膀胱 ， 肺与大肠相表里 ， 水肿病“其本在肾、其标在肺”等理论有关 。麻黄用量10~15g ， 配生石膏20~30g ， 以减缓麻黄的表解作用 ， 防其发汗太过 ， 而达到宣肺利尿的作用；川芎、赤芍、赤小豆、泽泻活血利水；因胸水多以血瘀为前因 ， 即唐容川所说“血不利则为水” ， 血脉通畅 ， 胸水自然消退 ， 又可促进炎症吸收 ， 减缓粘连与瘢痕形成；黄芪、白术补中益气 ， 即有御邪能力 ， 又能增强利水功能；连翘清热解毒、利水消肿；加葶苈子泻肺行水 ， 能泻肺气之闭塞 ， 攻逐水饮 ， 利水消肿 ， 《本草纲目》云“肺中水气 ， 满急者 ， 非此不能除” 。药理研究表明葶苈子有强心平喘利尿作用 ， 临床常用30g左右 ， 配以甘温之大枣 ， 可无任何不良反应 。“善治痰饮者必先行气” ， 气顺则一身津液亦随气而顺 ， 宣肺利水可使肺气顺利 ， 通过宣肺 ， 疏浚水之上源 ， 令肌肤开发 ， 水道通调 ， 能助脾运湿 ， 助肾主气 ， 司开合 ， 助膀胱化气行水 ， 则肿自消退由此可见 ， 宣肺利水具有“提壶揭盖”之效 。全方诸药配伍 ， 相得益彰 ， 使病情很快得到控制 ， 浮肿及胸腔积液减轻或消失 。

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