乌梅丸加减治胆道蛔虫症医案
胆道蛔虫症是一种常见、多发病 。在我国，胆石症的发病率逐年上升，严重地影响着人们的工作及生活 。胆石症的发病原因虽然与胆囊因素、脂类代谢等诸多因素有关，但是很多胆囊结石及胆总管结石则是由于胆道蛔虫而引起的 。据湖南省抽样调查报告，80%胆总管结石内都含有虫卵及蛔虫残体 。胆囊及胆总管结石的发生与胆道蛔虫症有很大关系，在广大农村尤为如此 。而在胆道虫症的治疗上，经止痛、消炎、抗感染治疗后症状体征缓解，停止了继续治疗，而此时大部分病人蛔虫或残体仍在胆道内未被排出以后这些虫残体将成为结石的核心，因此，治疗胆道虫症是预防胆囊及胆总管结石的一项重要手段，治疗一定要彻底 。
胆道蛔虫症属于中医学之“蛔厥”范畴蛔虫有喜钻窜和扭结成团的特性，故大量蛔虫寄生在肠内时，可壅积肠中，聚集成团，阻塞肠道，气机不能畅达，而见剧烈腹痛，胃气上逆则伴恶心呕吐等症；有虫病史的患者，如遇寒热不调，饮食不节，造成脏寒膈热，蛔虫不能适应体内环境时，迫使姻上入膈，动扰乱窜，穿肠人胆，即可发生蝈厥证 。起病多突然，症见上腹部疼痛，有“钻顶样”感觉，痛剧难忍，辗转反侧，烦躁不安，多伴恶心呕吐，或吐出虫，甚者四肢厥冷，汗出涔涔，发作为阵发性，乍作乍止，痛止一如常人 。故其基本病机是上热下寒，本虚标实，寒热错杂，虫窜扰 。在治疗方面以清上温下，安蛔止痛为大法 。《素问至真要大论篇》曰：“必伏其所主，而先其所因”，根据蛔虫怕酸、怕苦、怕辛的特性，前人总结出“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，信为化虫佳剂 。”（柯韵伯《名医方论》）的经验，证之临床，屡试而爽 。
【临床应用】
1.刘选民用乌梅丸化裁治疗胆道蛔虫症48例 。其中，男22例，女26例；年龄18~20岁5例，21~30岁12例，31~40岁19例，41~50岁12例 。其主要症状为右上腹阵发性剧烈挛痛，并向右肩及腰背部放射，痛时坐卧不宁，弯腰弓背，以拳顶按，伴有恶心呕吐或四肢厥冷，有吐蛔虫或大便排出蝈虫史，大便查虫卵阳性所有病例均经B超确诊 。治疗方药：乌梅、苦楝皮槟榔各15g，黄连、木香各6g，花椒、干姜、大黄、黄柏各10g川子、使君子各15g细辛3g 。素体虚弱者，加党参、当归、白芍各12g；肢厥、冷汗者加制附子、桂枝各9g；兼郁热黄疸者加金钱草、茵陈各30g，栀子10g日1剂，水煎分2次早、晚服 。治疗结果：治愈：临床症状消失，B超复查正常，随访半年未复发43例；好转：临床症状消失，半年内症状复发5例；均服药6剂 。
2.夏明清应用中西医结合治疗胆道蛔虫病42例男28例，女14例；年龄5~55岁，平均20岁 。诊断标准参照《实用内科杂志》
拟定即阵发性右上腹绞痛，有钻顶感，呕吐或呕吐蛔虫；B超可在胆道探及平行光条 。中药用乌梅丸加：乌梅30g，黄连、黄柏、川花椒、白芍、大黄各10g，当归、附片各6g，细辛3g四肢冷加桂枝10g，发热明显者减附片 。附片先煎30min，余药再煎；大黄后下，分早、晚2次温服 。西药根据病情需要，可给予抗生素、补液、纠正°，
水与电解质平衡，解痉镇痛；腹疼缓解即给予左旋咪唑，1次足量驱虫 。疗效标准：临床痊愈：腹痛完全缓解B超复查，胆道无平行光带；显效：腹痛缓解，B超复查，虫未退出或已死亡；无效：腹痛无减轻，转其他治疗 。治疗结果：临床痊愈30例，显效10例，无效2例；总有效率95.2% 。腹痛缓解时间1天内23例，2~3天14例，3天以上3例 。
3.赵志伟，杨梅在采用中西医结合非手术治疗胆肾结石过程中，治疗了24例胆道虫症，取得了较好的疗效 。24侧中，男性18例，女性6例；年龄19~81岁，平均年龄35岁；病程最短者2h，最长者1年；胆囊已摘除者3例，合并胆囊结石1例24例中，急性发作者13例，均有剑突下偏右侧阵发性绞痛、恶心其中伴有畏寒、发热、血象增高者9例；慢性发作者11例，时感上腹部隐痛全部病例均由B超提示胆总管内见平行光带，胆总管扩张而确诊治疗方法：急性绞痛发作者用“推按运经仪”点穴止痛，然后每天治疗1次，具体方法为：患者清晨空腹服中药乌梅丸加减300ml（鸟梅、细辛、黄连、川花椒、黄柏、茵陈、山楂，便秘者加大黄，痛甚者加元胡），30min后服33%的硫酸镁30ml，5min后服0.5%稀盐酸30ml，5min后服油煎鸡蛋2只（胆囊摘除者可不服，10min后用“推按运经仪”二极板法治疗20min，取穴为承满、梁门、太冲、章门、阿是穴 。取右侧穴，取仰卧位或坐位 。20min后用推按手柄沿胆总管走向推10min 。治疗结果：急性发作者及全部病例经4~30天治疗（其中3例配合抗生素治疗）后，B超复查胆总管内平行光带消失，胆总管恢复正常，治愈率100% 。
4.尹有学将乌梅丸原方去黄柏，加吴茱、川楝子、元胡、杭白芍、炙甘草，用于治疗胆道蛔虫症11例（均服药3~5剂），结果治愈10例，好转1例 。
5.杨增昌等用乌梅丸加减治疗胆囊术后胆道蛔虫、胆道虫合并胆囊炎和胆结石、胆道虫合并胆囊炎等3例患者，取得满意效果 。
6.李德胜用鸟梅丸合承气汤治疗胆道蛔虫病28例，结果总有效率为96.4%
7.祝丽萍采用静脉推注维生素C联合鸟梅汤治疗胆道蛔虫症168例，取得较好疗效 。方法：治疗组予维生素C2g加入10%葡萄糖注射液40ml，缓慢静脉推注，必要时6h后重复1次；同时予鸟梅汤加减，每日1剂，水煎，分2次服 。对照组予抗感染、输液、解痉、镇痛、驱等西药治疗 。治疗结果：治疗组168例，痊愈159例，好转8例，无效1例，总有效率99.4%；对照组痊愈105例，好转19例，无效6例，总有效率94.29% 。治疗组疗效优于对照组 。
8.钱能达用乌梅丸加减治疗重症厥1例 。药用：乌梅、当归、白芍、桂枝各15g，干姜、陈皮、生大黄、元胡、黄柏、甘草各10g，姜半夏、川花椒、黄连各6g，细辛9g，党参20g，4剂，水煎服 。二诊继服上方3剂 。3个月后无复发 。
【病案举例】
1.王某时作呕吐，经检查确诊为“胆道蛔虫症”，经治疗无效 。
后来痛势更重，痛及背部，自汗出，神疲身倦，食少，大便干结、3日未行而来诊 。诊见上腹部疼痛明显，面部有分散之虫斑，面色苍白，身弯曲不能伸直，舌质暗红、苔薄白，脉弦数 。证属上热下寒，蛔虫内扰，气机逆乱，治宜清上温下，安蛔止痛药用乌梅、苦楝皮、川楝子、使君子各15g，花椒、干姜、黄柏各10g，川黄连、木香各6g，大黄、槟榔各10g，细辛3g.5剂，水煎服 。药后痛止，大便溏泻2次，夜间安休，食欲恢复，精神清爽，经B超复查胆道虫消失，随访半年未复发 。
按：针对虫“闻甘即起，闻酸即止，闻苦即运，见辛则伏头而下”的特性，辨证选药，以乌梅、花椒、细辛、干姜辛热伏蛧祛寒，黄连、黄柏、大黄苦寒清热安蛔，取其酸苦辛辣之味，使虫静伏而下；佐木香、川子理气消滞止痛，增强止痛效果；苦皮、槟榔驱蛔杀虫 。全方清上温下，安蛔杀虫止痛，疗效满意 。
2.孙某，女，15岁，于1998年10月17日下午3时入院 。右上腹阵发性绞痛4天，呕吐蛔虫1条，精神差烦躁不安，右上腹剧烈绞痛，有钻顶感 。查体温37.5℃，呼吸20次min，脉搏96次/min，血压11.97/7.98kPa 。急性病容，被动体位四肢冷，右上腹明显压痛，莫非征弱阳性，无肌卫及反跳疼，肠鸣活跃B超探查胆管张，内可见平行光带，可见蠕动，不伴身影 。血常规，血红蛋白120g/L，白细胞计数1.1×10/L，中性粒细胞7×10/L，淋巴细胞29%，嗜酸粒细胞10% 。诊断为胆道姻虫，即给予氨苄青霉素抗炎，补液，阿托品解痉及哌替啶50mg镇痛等治疗后，一般情况好转，但腹痛仍未控制 。拟乌梅丸化裁加大黄汤1剂，分早、晚服，脘腹疼缓减 。次日晨给予左旋咪唑150mg顿服，第3日腹痛完全缓解，并下蛔虫2条，复查B超示胆管无扩张，无平行光带，痊愈出院 。
按：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》谓“蛔上入膈，敌烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常吐者，乌梅丸主之” 。
笔者在临床应用中观察到，乌梅丸治疗胆道蛔虫症止痛效果较慢，驱虫效果不明显，故将乌梅丸化裁加大黄，可明显提高缓解疼痛效果 。
及时应用西药左旋咪唑驱虫，可迅速缓解疼痛、缩短病程，减少并发症，将蛔虫驱出胆道和排出体外 。应当指出，胆道蛔虫症属中医“蛔厥证”，而《伤寒论》指出本证属寒热错杂，如误用苦寒攻下，则上热不去，更损脾阳，下寒反而更重，可能造成下利不止的变证，因此，明确告诫“下之，利不止” 。笔者认为，加大黄是寒热并用，在安蛔止痛的基础上进行缓下，并非单纯苦寒攻下 。也是宗张仲景之法，在乌梅丸中配合了大黄附子汤，温阳而缓下，则无“利不止”
之虑 。胆道蛔虫患者大多有大便不通，常见1~2天未大便，故加用大黄是合适的，只要无明显腹泻，即可应用 。
3.王某某，女，34岁，1999年4月12日初诊患者诉胃脘及右胁下阵发性剧痛半天，呕吐苦水，吐蛔虫1条，大便3天未行，在当地医院经抗炎、止痛等治疗无效，遂转来我院 。入院时患者胃脘及右胁下剧痛，痛引背心及右肩，辗转不安呕吐苦水，舌红、苔黄厚而干，脉弦数 。查：体温38.2℃，腹软，剑突下及右上腹压痛明显，无反跳痛 。血常规：白细胞计数15.2×10/，中性白细胞82%，淋巴细胞17%；B超示总胆管扩张（0.8cm），可见双管征 。印象：胆道蛔虫症 。本病入院诊断：胆道虫症合并感染中医辨证属胃肠积热、蛔虫上扰之蛔厥 。治宜泻胃肠积热，安蛔止痛，驱除蛔虫 。中药：乌梅30g，黄连6g，川楝子12g，槟榔15g，苦皮10g，大黄（后下）12g，芒硝（冲服）15g，枳壳10g黄柏9g服药1剂即痛止，予阿苯达唑（肠虫清）400mg，空腹次顿服，同时予头孢拉定6.0g肌内注射，必要时予哌替啶50mg肌内注射；症状缓解后予阿苯达唑400mg空腹1次顿服；合并感染者可选择适当的抗生素加入5%葡萄糖中静脉滴注抗感染 。次日守上方再进1剂 。大便通畅，解出蛔虫23条，告愈 。
【乌梅丸加减治胆道蛔虫症医案】按：柯琴对乌梅丸治蛔虫作用概括为“得酸则静，得辛则伏，得苦则下” 。方中重用乌梅，其味酸能制蛔，先安其动扰；川花椒、细辛味辛能驱蛔；黄连、黄柏味苦能下蛔辨其寒热虚实，以本方加减治之 。同时根据病情发展辅以西药治疗 。病初时蛔虫从肠道钻入胆道后，导致胆道括约肌痉挛，引起剧烈疼痛，予阿托品皮下或肌内注射可解除胆道括约肌痉挛，缓解疼痛 。重者予哌替啶肌内注射，镇痛效果显着 。此外因蛔虫将细菌带进胆道，容易使胆道发生化脓性感染，可使用适当的抗生素治疗，控制感染本病症状缓解后应及时口服驱虫药，可予阿苯达唑400mg，空腹1次顿服 。
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