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参苓白术散加减治乙型肝炎医案

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，多见于成年人，多隐缓发病 。常见症状为乏力，全身不适、食欲减退，肝区不适或疼痛、腹胀、失眠低热，尿色黄等 。有时可有停经或月经改变、男性乳房发育、睾丸萎缩或阳痿等 。本病在我国广泛流行，人群感染率高，在某些地区感染率达到35%以上 。是当前危害人民健康最严重的传染病之一 。
【病案举例】
1.王某，男，54岁，干部 。于1982年7月14日入院，住院号：3969.患者自诉有血吸虫病史，1976年曾用锑剂治疗 。近年来右上腹隐痛，纳差，精神软弱，四肢倦息，大便稀溏，食后则欲排便，一日三四行 。曾注射肌药、辅酶A等多种护肝和能量合剂，及中药数月，症状未见改善，体质日渐衰弱 。入院时，在省市医院查 HBsAg测定阳性，肝功能脑磷脂浊度试验（++）超声波检查肝上界之肋，下界肋下2cm，剑下4cm并可见齿状波，活检电泳排除肝癌，蛋白电泳尚属正常范围 。诊断：①乙型肝炎②慢性血吸虫病，早期肝硬化 。观其体质虚肿，面色淡白，舌胖嫩边有齿痕，苔白腻，脉象濡缓，证属脾虚湿滞，肝病传脾 。拟健脾益气，和胃渗湿法，先实其脾 。用参苓白术散化裁：党参15g，云苓12g，焦术12g，陈皮8g，淮山药20g，薏苡仁10g，砂仁5g，神曲12g，焦山楂12g服5剂后大便转实，但1日仍有2~3次 。守方加服山楂丸 。20日后大便基本正常，肝区疼痛减轻，饮食转佳，精神好转，但食香燥食物后口角溃烂 。宗上方去砂仁加丹参15g，白芍10g，继服半个月后肝痛消失 。8月20日复查肝功能正常，HBAg转阴，唯睡眠欠佳，患者积极配合治疗，住院61天，坚持服药并进行气功锻炼，病情日益好转，睡眠精神均佳 。出院前第二次复查肝功能正常，HBAg持续阴性出院后继续服参苓白术散加山楂丸月余 。1983年2月随访患者精力充沛，饮食二便正常，坚持日常工作，无其他不适 。50
按：乙型肝炎与中医学中的“黄疸”、“郁证”、“痞块”等相似 。中医辨治，以肝旺脾虚、肝肾阴虚、气血络脉失调等证型为常见 。治宜补益气血、扶脾抑肝、滋水涵木等法 。多数患者自觉症状消失后，HBsAg难以远期转阴 。此例乙型肝炎为脾虚湿滞本着肝病治脾的原则，用参苓白术散加服山楂丸健脾助运，培土荣木，故受到满意疗效 。
2.杨某，男，31岁，1998年10月13日入院 。身黄、目黄、尿黄2月余 。伴腹胀，恶心，纳少，精神疲倦，大便稀，每天解6~10次 。在当地治疗月余不效，黄疸不退，精神日差，遂转我院传染科 。
肝功能检查：谷丙酸转氨酶388.11nmol·s-1/L，谷草转氨酶2517.17nmol·s-/L，总胆红素558mol/L，直接胆红素265.3mollhbsAg、 HBcAb、 HBeAg均阳性 。诊断：慢性乙型黄疸型肝炎（重度），十二指肠球部溃疡 。予以护肝降酶、抗溃疡等对症治疗1个月，检验指标有所改善，但症未减，遂请中医会诊 。诊见：全身皮肤及巩膜黄染如橘皮色，色黄晦滞，小便深黄，精神疲倦，纳呆、恶心，每天解稀溏便10余次，皮肤瘙痒，舌质淡红、苔白腻，脉弦缓重按无力 。中医诊断：黄疸（肝郁脾虚型） 。治以健脾益气，和胃渗湿，佐以疏肝利胆退黄，拟参苓白术散加减 。处方：党参、黄芪、茯苓、炒白术、薏苡仁、赤芍各15g，车前草、茵陈（后下）各20g，白扁豆、炒谷芽、炒麦芽各12g，白豆蔻、砂仁各9g，升麻、柴胡、甘草各6g.3剂后大便每天解3次，成形，小便量增，尿色渐变浅，精神、纳食改善，身黄有光泽，守方又服10剂，黄疸大减，面色渐显常色，皮肤瘙痒减轻，于11月21日复查肝功能：丙氨酸转氨酶1350.27nmols-L，谷草转氨酶3607.28nmol·s-/L，总胆红素135molL，直接胆红素66.2mol/L 。因患者经济困难，要求出院，门诊续服上方加减 。共服药30余剂，复查肝功能正常，HBsAg、Hcab、 HBeAg仍阳性 。停服中草药改服乙肝解毒胶囊和养血疏肝丸嘱病人忌酒，保持心情舒畅，定期复查肝功能及乙肝指标 。随访半年复查肝功能均在正常范围，乙肝病毒标志物仍维持原状 。51
按：《难经》曰：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾” 。本例之黄疸乃肝郁乘脾，湿壅胆汁外溢所致 。因初起辨证失误，过用苦寒，致脾气受伤，肝郁脾虚治以扶脾益土，疏肝利胆 。
【参苓白术散加减治乙型肝炎医案】以本方健脾益气，淡渗利湿，升清降浊加茵陈、赤芍、柴胡疏肝利胆退黄，炒谷芽、炒麦芽、砂仁、甘草健脾和胃 。诸药合用，脾气得健，肝胆之气得疏，诸症皆除 。

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