参苓白术散加减治慢性肾小球肾炎医案
慢性肾小球肾炎即慢性肾炎，属于中医水肿，虚劳，腰痛，血尿范畴 。是一组病因不明，病情复杂，病理变化多样的肾小球慢性疾病 。其特点是病程长，发展慢，最终出现肾功能衰竭临床主要表现为倦乏力、头痛、浮肿、高血压、氮质血症、尿少及晚期尿毒症状等 。慢性肾小球肾炎在临床中，虽然治法颇多，但从脾入手以培土制水之法治疗本病，确能取得事半功倍之效 。
【临床应用】
孟氏以参苓白术散治疗慢性肾小球肾炎22例，患者均有浮肿、少尿、纳呆乏力，舌质淡苔薄白腻，脉弦细等症 。实验室检查：尿常规：蛋白（++~++++）、红细胞（少许、满视野），血尿素氮、血肌酐均高出正常值，偶有颗粒管型 。西医诊断为：慢性肾小球肾炎 。中医辨证属脾肾气虚，湿邪内停，水湿泛溢肌肤 。治疗给予：党参15g，白术10g，茯苓20g，砂仁6g山药15g，薏苡仁15g，桔梗10g，扁豆10g，莲子肉15g 。加减法：气虚甚者，加生黄芪20g；肾气虚明显者，加枸杞子10g，女贞子10g，菟丝子15g，桑棋子10g；水湿内停、泛溢肌肤，水肿严重者加茯苓皮30g，大腹皮20g，姜皮15g；湿邪困脾、纳呆、恶心呕吐者，加焦三仙各10g，姜半夏12g，竹茹10g；镜检蛋白尿明显者加用金樱子15g，芡实15g，煅龙牡各15g；镜下血尿明显者，加用益母草15g，泽兰15g结果：痊愈者12例，好转者8例，无效者2例，总有效率达90.8% 。
【参苓白术散加减治慢性肾小球肾炎医案】朱氏以加味参苓白术散治疗慢性肾炎16例，治疗予以加味参苓白术散：党参20g，茯苓20g，白术12g，山药20g，薏苡仁20g，白扁豆10g，陈皮10g，仙鹤草20g，小蓟10g，生地12g，阿胶10g，益母草20g 。水肿明显者，加大腹皮20g；畏寒神倦者，加姜8g腰膝酸软者，加菟丝子15g；五心烦热者加知母10g1日1剂，水煎400ml，早晚各200ml口服 。6个月为1疗程2个疗程统计疗效 。结果：完全缓解28例，基本缓解52例，好转19例，无效17例，总有效率85% 。钟氏以加味参苓白术散治疗慢性肾炎普通型36例，处方：黄芪、茯苓、丹参、菟丝子、党参、白术、莲子各10g，熟地黄、扁豆、山药各15g，砂仁、桔梗各5g，薏苡仁、益母草各30g浮肿明显加车前子、泽泻；形寒肢冷加附子、巴戟天、补骨脂；口苦、小便黄，苔黄腻加车前草、知母、白花蛇舌草；蛋白尿增多加桑螵蛸、芡实、石韦；尿红细胞增多加三七、琥珀仙鹤草用法：每日1剂，水煎服 。30天为1个疗程，治疗3个疗程判断治疗结果 。
显效
【症状消失，尿常规：尿蛋白、红细胞均转阴性）16例 。有效
【症状消失，尿常规：尿蛋白（++）、红细胞（+）】15例 。无效（症状不减轻，尿常规无改变）5例 。总有效率为87% 。
【病案举例】
1.周某某，男，19岁，集宁市水泥厂工人 。1987年3月10日初诊 。3月前因外感后出现眼睑肿胀，继而出现全身浮肿，尤以腰以下为着，按之凹陷不起 。伴少尿恶心欲吐、乏力、纳呆，来我院检查尿常规：蛋白（++++），红细胞1~2个/视野，白细胞2~3个视野，颗粒管型1~2个，血尿素氮21.4mmol/L，血肌酐217mmolL，血沉40mm/小时，血脂正常，诊断为慢性肾小球肾炎，肾功能不全给予西药抗炎、利尿之剂治疗2个月，效果不显，仍浮肿、少尿、恶心、化验尿常规无好转，故入我科诊治人院查精神萎靡，面色苍白虚浮，下肢浮肿，按之凹陷不起，舌质淡胖水滑，苔薄白略腻，六脉沉细，尺脉弱 。辨证属脾肾气虚、阳虚水泛，治以培土制水，方药取参苓白术散合五皮饮，处方：党参15g，白术10g，茯苓30g，砂仁9g，薏苡仁20g，扁豆10g，莲子肉15g，炒山药15g，茯苓皮20g，大腹皮20g，姜皮20g，桂枝10g，水煎服，每日1剂，嘱患者忌盐 。
服上药12剂，水肿渐消，纳食增加，精神好转，化验尿常规：蛋白（+++），红细胞10~20个/视野，白细胞（-），上方去茯苓皮、大腹皮、姜皮，加金樱子10g、芡实10g、枸杞子10g、服药月余，诸症好转，化验尿常规：蛋白（++），红细胞（-），白细胞（-）尿素氮6.5mmo1/L，血肌酐165mmol/L，其尿蛋白较多，上方加丝子10g，五味子10g，桑椹子10g，续服月余，化验完全正常，病情痊愈，以后随访至今未见复发 。
按：患者有乏力、纳呆、舌质淡，苔薄白六脉沉细等脾气虚之正，根据《景岳全书》“水惟畏土，其制在脾”之说，应用培土制水之法，故以参苓白术散为主方，取其健脾益气渗湿之功，最终达到水去病安之功 。
2.沈某，女性，35岁 。慢性肾小球肾炎病史5年，面色白，两足浮肿，血压偏高，头晕腰酸，食欲不振，疲乏倦，小便量少 。尿常规检查：白细胞少许，红细胞（+~+++），尿蛋白6个 。脉细，舌苔薄黄腻 。证属脾肾两虚，湿热逗留法当健脾益肾，化湿清热 。处方：参苓白术散加连翘10g，银花藤30g，仙鹤草30g，贯众炭10g，莲须3g，芡实10g，米仁根30g，石韦15g，大蓟根30g服药2周，水肿消退，小溲量增多，腰酸已减，纳食增进，精神亦振 。尿：尿蛋白（+），红细胞、白细胞均消失脉濡细，舌苔腻渐化 。
继前方去仙鹤草服用 。3月后，门诊随访，诸症均安，尿常规检查正常，改以丸剂，以资巩固
按：慢性肾炎的症状表现，都有不同程度的容颜白，水肿，腰酸，溲溺减少 。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾司开阖，开适度，则水液循行有序，而肾气固密，精微藏而不失 。脾肾两虚，势必影响精微的摄取和精气的固密导致蛋白尿 。且“肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类” 。临床治疗宜参苓白术散适当配合益肾、清湿热之品，如尿常规见白细胞加连翘10g、银花藤30g；有红细胞加仙鹤草30g、贯众炭10g；见蛋白加莲须3g、芡实12g、米仁根30g、大蓟根30g、石韦15g；管型加扦扦活30g
3.王某，女，47岁，1994年3月12日初诊 。双下肢反复浮肿已2年，加重13天 。患者于1992年1月下旬始，面脸出现浮肿，某医院诊治为急性肾炎，经治疗好转 。后经常因感冒劳累而再次出现两下肢轻度浮肿，一直拖延至今 。症见：两下肢中度浮肿，疲劳，便溏，小便黄少，舌苔黄腻，脉细 。小便常规蛋白（++），红细胞（+++） 。尿素氮316mmol/L，尿肌酐102mmol/L 。西医诊为慢性肾炎（普通型） 。中医诊为水肿（阴水），证属脾肾气虚，瘀血阻滞，湿热未清 。处方：党参、白术各10g，黄芪茯苓、熟地黄、石韦、白花蛇舌草、车前子、丹参各20g，薏苡仁、益母草各30g，补骨脂15g.5剂，每日1剂，水煎服 。3月18日复诊：浮肿消失，疲劳腰痛好转 。上方去车前子、白花蛇舌草，加陈皮前后服药3个月后，症状消失，尿常规转阴 。随访1年多来一直正常 。86按：慢性肾炎普通型属于中医学的水肿、虚劳、腰痛范畴 。病变中心是脾胃 。《诸病源候论》中指出：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而全身肿满” 。由此观之，慢性肾炎普通型的水肿、疲劳、腰痛、蛋白尿等症主要是脾肾虚所引起的 。在治疗上，应抓住脾肾虚这一病机，采用健脾补肾为主，加味参苓白术散方中黄芪、党参、茯苓、山药、白术、薏苡仁、扁豆健脾益气，运化水湿，熟地黄、菟丝子补肾填精，益母草、丹参活血通络，有祛瘀生新的作用 。诸药合用，相辅相成，故能收到较好的效果 。
4.张某某，男，25岁，农民，东安县紫溪市镇塘夫村人 。1995年4月5日初诊 。自述：面浮足肿，尿少，腹胀，便溏1年 。经某医院诊断为：慢性肾炎 。住院治疗1月，效果不佳，要求中药治疗 。刻诊：面色淡黄，颜面微肿，双下肢浮肿，足按之凹陷不起，神疲乏力，口淡纳呆，脘腹胀闷，尿少便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻而滑，脉缓 。此乃水肿病，证属脾虚湿阻，水湿泛滥，以健脾化湿，行水消肿为治 。用参苓白术散加减 。处方：党参15g，焦白术15g，山药12g，炒扁豆30g，生薏仁30g，生黄芪30g，木防已10g，陈皮10g，砂仁6g，焦三仙各12g，冬瓜皮30g，桔梗6g，炙甘草6g，泽泻15g 。文火水煎服，忌盐7日，禁油腻辛辣酒酪之品 。服7剂后，尿量增加，浮肿减消，药中病的，效不更方，前方去桔梗、陈皮，加蝉蜕15g、益母草15g，再进10剂后二便如常，浮肿基本消失，食纳增进，精神转好 。前方去冬瓜皮、泽泻，茯苓易茯苓皮，加莲肉12g、芡实12g 。连服20剂，诸症消失，尿检正常 。后以成药参苓白术散调治月余，以巩固疗效 。随访3年无复发1
按：水肿之成因与肺脾肾三脏功能失调有关 。《景岳全书》云：凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病 。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水性畏土，故其治在脾 。《素问·至真要大论》亦说：“诸湿肿满皆属于脾 。”此患者纳呆腹胀、便溏，属脾虚之证 。
脾失健运，水泛肌肤，故见面浮足肿；水湿不行则尿少治用参苓白术散健脾化湿，更益利水渗湿之品，辅以黄芪增强补气行水之功 。脾得健运，水湿得化，小便自利，水肿自愈 。
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