柴胡疏肝散加减治慢性萎缩性胃炎医案、配方
慢性萎缩性胃炎
慢性胃炎是指各种原因引起的胃黏膜慢性炎症，其发病率随年龄增长而增加 。与长期食用对胃黏膜有较大刺激性的食物、药物、免疫、生物等因素有关，其病理改变主要是黏膜充血、水肿、糜烂、出血或伴有渗出物，组织检查有淋巴细胞和浆细胞浸润治疗常予H受体拮抗剂及使用胃肠动力药 。根据新悉尼系统分类方法，慢性胃炎分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎、特殊性胃炎 。为临床多发病、常见病 。慢性胃炎的病因和发病机制尚未完全阐明，可能与下列因素有关：①急性胃炎的遗患；②刺激性食物和药物；③十二指肠液的反流；④免疫因素；⑤感染因素 。萎缩性胃炎病理：炎症深入黏膜固有膜时影响胃腺体，使之萎缩，称萎缩性胃炎 。胃黏膜层变薄，黏膜皱襞平坦或消失，可为弥漫性，也可呈局限性 。镜下见胃腺体部分消失，个别者可完全消失，黏膜层、黏膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润 。有时黏膜萎缩可并发胃小凹上皮细胞增生，致使局部黏膜层反而变厚，称萎缩性胃炎伴过形成 。如炎症蔓延广泛，破坏大量腺体，使整个胃体黏膜萎缩变薄，称胃萎缩 。萎缩性胃炎可发生肠腺上皮化生和假性幽门腺化生，在增生的胃小凹和肠化上皮的基础上可发生异型增生 。异型增生是一种不正常黏膜，具有不典型细胞、分化不良和黏膜结构紊乱的特点，认为极可能是癌前病变 。
慢性胃炎属中医学“胃脘痛”、“痞满”等范畴 。主要病因为：
①感受外邪，则胃阳被遏，致使气急阻滞，胃脘不适；②饮食不节，易伤脾胃，脾失运化，胃失和降，气机不畅，致胃痛、嗳腐吞酸等；③情绪失调，肝气横逆犯胃，气机逆乱，肝胃不和，则胃脘胀痛连胁，嗳气频作；④脾胃虚弱，中气不足，或劳倦内伤，日久不愈，伤及脾胃，致纳差乏力嘈杂吐酸等症 。
【临床应用】
杨氏治疗组以柴胡疏肝散为基础方，药用：柴胡15g、炒枳壳15g、炒白芍15g、川芎10g、香附15g、炙甘草6g；若有胃脘灼痛者加黄连8g、黄芩10g、蒲公英20g；胁肋疼痛，寒热往来者加半夏10g；胃脘胀痛，胸肋痛者加郁金10g、台鸟12g、川棟子10g、全瓜蒌10g；呃逆、嗳气较甚者加旋覆花（包）10g、乌贼骨15g；恶心、呕吐者加竹茹12g、半夏10g、陈皮10g；湿邪偏重，大便溏者加薏苡仁30g、川厚朴15g、藿香10g；遇寒加重，胃脘喜按者加干姜6g、熟附子10g、小茴香10g；气滞重者加佛手10g、香15g、苏梗10g、春砂仁8g；消化不良，有食积者加焦三仙（各）15g、鸡内金10g、莱子10g；脾胃虚寒，则加北芪30g、桂枝12g；病已久，正气虚者加北芪20g、党参20g、口干、津液不足者加沙参15g、玉竹10g、麦冬12g、有血瘀者加丹参15g、延胡索15g、生蒲黄10g；伴有溃疡者加白及20g、田七粉6g（吞服）；每日1剂，水煎2次，饭前半小时温服早晚各1次，疗程5周 。对照组35例患者口服雷尼替丁0.15g，2次/日，多潘立酮10mg，3次/日，疗程周治疗期问注意饮食调节，免刺激性食物，对胃有损伤的药物，戒烟忌酒 。杨氏所选患者70例均经内镜明确诊断及病理检查，确诊为萎缩性胃炎，男48例，女22例；年龄28~66岁平均年龄46.5岁 。病程1~10年不等，平均3.7年 。浅表性胃炎32例，肥厚性胃炎13例，萎缩性胃炎25例 。合并反流性胃炎15例，十二指肠球部炎症者12例，十二指、，
肠球部溃疡8例 。随机分为两组，两组在性别、年龄、职业、病程等均有可比性 。主要临床表现有胃脘部胀痛或隐痛 。嗳气泛酸，食欲不振，大便不畅，病情反复与情志有关，苔薄白，脉沉弦 。治疗结果：治疗组35例，临床显效22例（62.8%），有效8例（22.9%），无效5例（14.3%），总有效率为85.7% 。对照组35例，临床显效10例（28.6%），有效9例（25.7%），无效16例（45.7%），总有效率为54.3% 。治疗组治疗后有15例复查胃镜显示，黏膜充血水肿基本治愈，红白相间的黏膜消失或好转 。病理检查黏膜炎症减轻，肠上皮化消失或好转 。
按：本病病位虽在胃，与肝脾密切相关 。肝脾胃三者在生理上互相配合，在病理上互相影响 。胃主受纳，腐熟水谷；脾主运化、升清；肝属木为刚脏 。喜条达，主疏泄 。中医病机多为脾失健运，胃失和降，以致胃络受阻，胃气上逆，气滞中焦，窒塞不通所致 。柴胡疏肝散为治疗胃脘痛平和剂型，在治疗时方随法变，药随证异，有的放矢，灵活而不失辨证论治的原则 。治则以疏肝理气和胃止痛为主，佐以证类病机施治；方中柴胡疏肝解郁、解表和里；枳实破气行痰、散积消痞；白芍养血敛阴、乘肝止痛；川活血行气、散风祛痛；香附理气疏肝；炙甘草补脾益气 。如脾胃虚寒则加北芪、桂枝益气温阳；脾胃湿热，川厚朴、藿香、薏苡仁清热泄浊；脾胃阴虚，则加沙参、玉竹、麦冬养阴益胃；瘀阻脉络，则加丹参、延胡索；生蒲黄、白芨、田七粉活血化瘀等等 。
练氏10治疗组以柴胡疏肝散合四君子汤加减 。基本方：柴胡、川芎、香附各9g，枳壳、茯苓、郁金、赤芍药各15g，白芍药、党参、白术、黄芩各10g，甘草、陈皮各6g，黄连3g，薏苡仁20g，白花蛇舌草30g 。加减：嗳气去党参，加旋覆花；泛酸嘈杂加海螵蛸、煅瓦楞；口干、便秘、舌红属胃阴虚者加石斛、玉竹、天花粉；倦息乏力、面色少华、便溏属脾虚者加黄芪；口苦、腻属脾胃湿热者去党参、川芎、白术，减白芍药剂量，加蒲公英、茵陈、连翘；上腹疼痛固定，反复发作，舌暗或紫属胃络瘀阻者加延胡索、桃仁、路路通；夜寐不安加夜交藤、茯神 。每日1剂，水煎2次，饭后1小时后温服，定期随访 。对照组：予胃复安片，每日3次每次3片，定期随访 。两组均门诊随访观察6个月 。练氏10共收治观察慢性萎缩性胃炎患者77例 。均为曙光医院门诊病例，随机分为两组，治疗组47例，对照组30例 。治疗组男性19例，女性28例；年龄31~60岁，病程1~15年；伴肠上皮化生29例，伴异型增生24例，伴幽门螺杆菌阳性28例 。对照组30例，男性12例，女性18例；年龄31~61岁，病程10个月~15年；伴肠上皮化生19例，伴异型增生15例 。
伴幽门螺杆菌阳性18例 。两组一般情况和治疗前病情程度无显著性差异（P>0.05），具有可比性 。观察项目：①临床症状：胃脘胀痛、疼痛，嗳气反酸，饮食减少，胃中嘈杂及舌象、脉象等；②胃镜与病理学检查；③HP检测 。结果：①两组临床疗效比较：治疗组显效24例，有效18例，无效5例，总有效率为894%对照组显效10例，有效9例，无效10例，加重1例，总有效率为63.3% 。两组疗效有显著性差异（P<0.05），治疗组改善临床症状疗效明显优于对照组 。
【柴胡疏肝散加减治慢性萎缩性胃炎医案、配方】②两组胃镜病理改变情况比较治疗组与对照组治疗后腺体萎缩有效率分别为70.2%与43.3%（P<0.05），肠上皮化生有效率分别为62.1%与31.6%（P<0.05），异型增生有效率分别为58.3%与20%（P<0.05）③两组胃黏膜HP（+）检测情况比较治疗组有效率为64.3%，对照组为33.3%（P<0.05）
按：本病与肝郁关系密切，肝属乙木，喜条达而恶抑郁，以升发为顺，肝郁疏泄不及、气机失调，影响脾胃的纳、化、升、降，以致胃失和降，中焦气机“结聚而不得发越，当升者不能升，当降者不能降 。当变化者不能变化”（《丹溪心法》），遂至心下痞满不舒，胃脘胀痛，饮食不进而嗳气、吞酸、胀痛、呕恶之症俱作 。气机失调日久，气血津液运行失常还可引起血瘀、湿阻、化热、伤阴等证 。正如《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘，痛也 。
惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也故本病治疗当以疏肝健脾、调畅气机为原则 。柴胡疏肝散是在四逆散的基础上加陈皮、川芎、香附而成，为疏肝理气之良方 。方中以柴胡、芍药、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、甘草理气和中，加赤芍药、郁金加强理气疏肝之效 。“见肝之病 。知肝传脾，当先实脾 。”四君子汤为培补脾土之基本方 。立脾胃中州之义，加薏苡仁增强健脾功效 。黄芩、黄连、白花蛇舌草清热燥湿，对胃黏膜慢性炎症有较好疗效，且其苦寒之性可制约川芎、白术、陈皮之辛温全方共奏抑木培土、疏肝健脾之功效 。
楼氏治疗组用柴胡疏肝散加减：柴胡10~20g，香附10~20g，白芍10~15g，当归10~15g，白术10~20g，云茯苓12~20g，陈皮10~15g，枳壳10~15g，炒麦芽12~5g，代赭石12~15g，竹茹10~15g，甘草6g 。一般每日1剂，水煎服，服药2次 。对照组用维酶素片每次1g，每日3次；阿莫西林每次0.5g，每日3次 。楼氏等所选56例患者均为门诊病人，并经胃镜检查确诊为萎缩性胃炎 。将56例随机分为2组 。治疗组28例；男18例，女10例；45岁以下8人，45~60岁11人，60岁以上9人病程1年内7例，2年内9例，2年以上12例 。对照组28例；男19例，女9例；45岁以下9例，45~60岁10例，60岁以上9例；病程1年内7例，2年内8例，2年以上13例 。以上经统计学处理差异无统计学意义（P>
0.05），两组有可比性 。结果：治疗2周，以胃脘胀满疼痛等症状明显好转作为疗效评判标准 。治疗组多数患者应用柴胡疏肝散加减7剂后胃脘胀满疼痛症状有所减轻，应用14剂后症状明显好转或消失 。
两组治疗好转病例数有差异，差异有统计学意义（P<0.01） 。
按：胃痛的病因虽有种种不同，但其发病机制确有共同之处，即所谓“不痛则痛” 。治疗胃痛，当以理气和胃为主，再须审证求因，辨证施治 。邪盛以祛邪为急，正虚以养正为先 。虚实夹杂者，则又当邪正兼顾，从广义的角度去理解和运用“通法，来达到治病救人的效果 。肝与胃是木土乘克的关系，胃痛与肝的关系很密切 。若优思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛 。如肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则为痛加剧，每每缠绵难愈 。萎缩性胃炎多因饮食不节，嗜食辛辣，长期饮酒，生冷无度而伤及脾胃，或精神反复刺激，气郁伤肝，肝气横逆反胃，或郁久化火，耗伤胃阴所致病初在经属气，病久入络属血，但总以脾胃为中心 。如《脾胃论》语：“若胃气之本若，饮食自倍，则脾胃之气即伤，则元气不能充，而诸病之所由生也” 。在治疗上，大抵遵“脾以守为补，胃以通为补，肝以散为补”
的原则，实以疏肝、降胃、运脾是为之要法随兼征而施治，从而使肝得以疏泄，脾得以运化，胃得以和降，津液则升，浊气下降，胃气得生，纳谷自行 。
周氏12治疗方法：柴胡疏肝散加味：柴胡、香附、陈皮、枳壳、川芎、川楝子、延胡索各10g，白芍15g，甘草4g，水煎分二次服，1日1剂，2个月为一疗程，治疗2个疗程 。治疗期间，停用其他治疗胃病药，忌食辛辣、生冷，调情志 。周氏组65例，均经纤维胃镜检查诊为慢性萎缩性胃炎中度以上，并有病理活检确诊其中男35例，女30例 。年龄26~35岁21例，36~50岁33例，51~66岁11例 。病程最短半年，最长10年；萎缩病变在胃窦者27例，在胃体者4例，胃窦和胃体均有24例，其中10例伴有肠腺化生，全部病例均伴有不同程度的慢性黏膜炎症 。上腹胀满，隐痛或刺痛，嗳气频繁，舌质淡，苔薄白，脉弦 。结果：显效31例（47.7%），有效25例（38.4%），无效9例（13.9%），总有效率86.1% 。
常氏治疗方法：以疏肝活血法为基本方法，方选加味柴胡疏肝散：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、莪术各10g，白芍、丹参各15g，甘草5g 。随症加减：肝胃不和加川楝子、延胡索；胃阴不足加沙参、麦冬；脾胃虚寒加桂枝、吴茱萸；湿热中阻加蒲公英；肠腺化生、不典型增生加白花蛇舌草；胆汁反流加黄连、吴茱萸每日1刊，水煎3次服，2个月为1个疗程 。常氏组患者60例均为本院胃镜及病理活检确诊为慢性萎缩性胃炎其中男性39例，女性21例；年龄最小者28岁，最大者67岁；病程最短者2年，最长者18手；合并胆汁反流性胃炎3例，十二指肠球部溃疡2例，肠腺化生、不典型增生2例 。主要临床表现有胃脘刺痛或胀痛，拒按，嗳气则舒，大便不畅，舌质淡紫或有瘀斑，脉弦或弦涩治疗结果：近期治愈18例，占30%；显效27例，占45%；有效10例，占16.7%；无效5例，占8.3% 。总有效率91.7% 。60例中用药最多者120剂，最少者60剂 。
按：肝失疏泄，影响脾胃主要有两种情况：一是疏泄不及，土失木疏，气塞而滞，不通则痛；二是疏泄太过横逆脾胃，肝脾不调，肝胃不和，气机不畅，不通则痛 。气血相关，气为血帅，血为气母，气行血行，气滞血瘀，胃痛初起在气，气滞日久则影响血络通畅，以致血瘀胃络 。故慢性萎缩性胃炎多气血同病 。治宜疏肝活血，气血同治 。柴胡疏肝散由柴胡、香附、陈皮、枳壳、川芎、白芍、甘草组成，加用莪术、丹参，既能疏肝理气，又能活血祛瘀，用于气滞血瘀型萎缩性胃炎 。
刘氏14组56例中，均予柴胡疏肝散加减治疗，每日1剂，每剂2煎，早晚分服，2个月为1个疗程 。服药期间停服西药及中成药，禁食生冷油腻及辛辣刺激制品，保持心情舒畅药物组成：柴胡、香附、枳壳、川芎、白芍、甘草 。①肝气犯胃型：胃脘胀痛，痛无定， 。
处，攻撑连胁，气，泛酸，心烦易怒，夜眠不安，遇情志不畅而加剧 。舌红，苔薄白或薄黄，脉弦 。处方：柴胡10g，香附9g，枳壳10g，川芎6g，白芍15g，甘草10g，黄连12g，白花蛇舌草20g，红藤15g，煅瓦楞子10g；②脾胃湿热型：脘腹痞满，或伴有嗳气，恶心，口干而苦，口渴不欲饮，小便黄，大便不畅，舌苔黄腻或浊，脉滑数或濡数 。处方：柴胡10g，半夏10g，枳壳10g，藿香10g，厚朴12g，蒲公英15g，黄连9g，白豆寇10g，黄芩12g，苍术6g；③瘀血阻络型：胃脘疼痛，如针刺或刀割，痛处固定而拒按，食后痛甚，大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩 。处方：柴胡10g，香附10g，丹参10g，三七粉3g，术10g，红藤20g，川棟子10g，砂仁6g，延胡索10g，当归10g，白芍15g，甘草10g；④脾胃阴虚型：胃脘胀痛有烧灼感，口干少津，食少，大便燥，舌红少津，苔黄或少苔，脉弦细 。处方：柴胡10g，白芍15g，玉竹15g，麦冬12g，沙参15g，生地12g，川子9g，蒲公英20g，当归15g，枸杞子10g，甘草10g；⑤脾胃虚寒型：胃脘不适，隐隐作痛，喜温喜按，纳食乏味，空腹痛甚，神疲乏力，四肢欠温，大便稀，舌淡红，脉沉缓处方：柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，党参12g，白术12g，茯苓15g，陈皮10g，龙眼肉12g，大枣10g，炙甘草10g 。刘氏4组56例，均为医院门诊病人，经胃镜和病理组织学检查确诊为“HP阳性慢性萎缩性胃炎” 。
其中男性31例，女性25例，年龄23~69岁，平均年龄46~45岁，30岁以下6例，30~50岁42例，50岁以上8例 。病程1~17年，1年以内2例，1~10年43例，10年以上11例治疗结果本组56例中，慢性缩性胃炎治愈13例，占23.22%；显效23例，占41.07%；有效12例，占21.43%；无效8例，占14.28% 。总有效率为85.72% 。HP治愈22例，占39.29%；显效18例，占32.14%；有效11例，占19.64%；无效5例，占8.93% 。总有效率为91.07% 。
【病案举例】
1.张某，女，52岁，大学教授 。患者因精神刺激后上腹部胀满不适，持续隐痛，连及胁肋，善太息，纳差4年余 。经按“胃炎”
服中西药效果不佳，且症状日增，胀痛明显，尤以食后加剧，喘气，进食日不足2两，食人即呕吐，日渐消瘦经胃镜检查并病理切片报告为：胃窦浅表性萎缩性胃炎 。刻下胃脘胀满疼痛，食后尤甚，痛及胁肋，嗳气频作，矢气得舒，偶有恶心呕吐，苔薄白，脉弦滑，证属肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降 。肝主疏泄而喜条达，若情志不舒，则肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃而作痛 。胁乃肝之分野，而气多走窜游移，故疼痛连及胁肋 。气机不利，肝胃气逆，故脘胀嗳气 。气滞肠道传导失常，故矢气得舒 。病在气分而湿浊不甚，故苔薄白 。治宜疏肝解郁，调和胃气 。柴胡疏肝散加减，柴胡10g，香附10g，白芍10g，当归12g，白术10g，云茯苓12g，陈皮10g，枳壳12g，炒麦芽12g，代赭石12g，竹茹10g，甘草6g 。一般每日1剂，水煎服，服药2次 。患者第二次就诊自诉症状减轻，第四次就诊胃镜复查并病理报告为“胃窦浅表性胃炎”，第五次就诊患者自诉无特殊不适 。
2.夏某2，女，40岁，于2002年1月就诊，述上腹疼痛10多年，伴嗳气，大便不畅，脘痛时有连肋，因情志而痛加，舌淡苔薄，脉弦，胃镜检查见胃窦部前壁萎缩，少部分肠上皮化生 。诊断：慢性萎缩性胃炎 。辨证：肝气犯胃型 。治法：疏肝理气，柴胡、香附、陈皮、枳壳，川芎各10g，白芍、川楝子、延胡索各10g，甘草4g，服15剂症状缓解，再服1个半月，症状消失胃镜复查示胃前壁萎缩不明显，未见肠上皮化生，随访未见复发
3.李某，男，56岁，1999年6月12日初诊 。胃脘部刺痛胀满5年，加剧3月 。5年前，因生闷气后出现胃脘部胀满，时感刺痛，口泛酸水，多次求治于我院消化内科纤维胃镜及病理组织活检，确诊为慢性浅表性胃炎，伴胆汁反流 。拟用“雷尼替丁”、“瑞贝克”、“吗叮啉”等西药治疗，症状时轻时重 。3月前，胃脘胀满刺痛加剧，再行胃镜检查及病理组织活检为：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流 。刻诊：胃脘刺痛胀满，嗳气则舒，口泛苦水，纳差食少，苔薄腻，舌质淡紫，脉弦涩 。中医诊断为胃脘痛，辨证为：肝郁血瘀，肝胃不和 。治宜疏肝活血，和胃止痛 。方投加味柴胡疏肝散：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、莪术、川楝子、延胡索各10g，白芍、丹参各15g，甘草5g 。每日1剂，每日3次服服药1月，诸症明显减轻，饮食增加 。继于上方加黄连、吴茱萸5g再服1月，诸症尽弃，复查胃镜基本正常，随访半年未复发 。
4.王某，男，18岁，干部 。胃脘疼痛10余年，曾在汉中某医院胃镜检查为慢性萎缩性胃炎，于1982年10月院求治 。人院后症见：胃脘胀痛，以痛为主，痛处固定，甚如针刺，嘈杂不舒，纳食后痛甚，舌紫暗边有瘀点，脉沉弦涩 。证属气滞血凝型，投以行气化瘀之剂，方药为五灵脂、丹参、川楝子、佛手、乳香、没药各12g，蒲黄、三七（冲）各10g，延胡索、枳壳、当归、山楂各15g上方共服用60余剂，症状缓解，饮食增加，精神好转到汉中市某医院复查冒镜提示：浅表性-萎缩性胃炎，病理报告：浅表性-萎缩性胃炎（轻度） 。后又用上方调理数10日 。以归芍六君子汤调理，随访至今，未见复发 。
5.滕某，男，67岁，退工人 。胃脘胀满，胁下窜痛，每遇情志变化而加重，伴有嗳气、纳差5年余西医胃镜检查为萎缩性胃炎 。曾服中成药及西药效不佳 。1992年9月3日来我科门诊，经辨证给以疏肝理气、调和肝胃，方用柴胡疏肝散加减：柴胡，香附、陈皮、厚朴各10g，半夏、茯苓、生麦芽、延胡索各15g，郁金12g煎服7剂后症状明显好转，坚持服用1疗程，症状完全消失，经胃镜复查结果为正常胃黏膜 。随访2年至今未复发 。
6.徐某17,45岁，2001年3月6日初诊 。胃脘胀满疼痛3年，症状随情绪波动，胃胀，食欲不振，大便偏干，舌质偏红、苔黄燥，脉弦 。经纤维胃镜检查提示：部分腺体萎缩 。西医诊断为萎缩性胃炎 。中医证属肝气郁结，横逆犯胃 。拟疏肝理气，和胃通降 。自拟方：柴胡、延胡索、郁金各12g，丹参、当归、茯苓、白芍各15g，陈皮、枳实、半夏各9g，砂仁、乌药、木香甘草各6g 。服14剂后胃脘痛及口干苦减轻，食欲仍不振，便调，舌质偏红、苔薄黄，守上方去延胡索、乌药、枳实，加枳壳、焦麦芽、焦山楂、焦神曲各10g，继服3周，诸症皆除 。
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