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小柴胡汤加减治肾病综合征医案

肾病综合征它不是一独立性疾病 ， 而是肾小球疾病中的一组临床症候群 。典型表现为大量蛋白尿（每日>3.5g/1.73m2体表面积）、低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿伴或不伴有高脂血症诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症 。大量蛋白尿是肾小球疾病的特征 ， 在肾血管疾病或肾小管间质疾病中出现如此大量的蛋白尿较为少 。 ， ”
见 。由于低蛋白血症、高脂血症和水肿都是大量蛋白尿的后果 ， 因此 ， 认为诊断的标准应以大量蛋白尿为主肾病综合征属中医“水肿”范畴 ， 主要为肺、脾、肾三脏功能失调 ， 水液代谢紊乱所致 。
【小柴胡汤加减治肾病综合征医案】肾病综合征发病初期 ， 大多属脾、肾功能失调 ， 水湿泛滥 。小柴胡汤加味治疗原发性肾病综合征可消除水肿、蛋白尿 ， 改善高脂血症和低蛋白血症 ， 提高血浆蛋白 ， 降低肾组织脂质过氧化物含量 ， 说明和解少阳是治疗原发性肾病综合征的有效方法 。
【临床应用】
饶氏用小柴胡汤加减治疗原发性肾病综合征42例 ， 与对照组相比取得了满意的疗效 。治疗方法：对照组除限盐、休息、防治感染等一般治疗外 ， 激素首选强的松1mg/k ， 早晨顿服 ， 8周后开始减量 ， 每周减10% ， 减至小剂量改为隔日晨顿服1mg/kg ， 持续一段时间后 ， 减至维持量（隔日晨顿服10~20mg）维持1~2年难治性肾病综合征另用环磷酰胺8~12mg/kg加人5%葡萄糖液500ml内静滴连用2天 ， 每2周1次 ， 累积总量小于或等于150mg/kg ， 改为每3个月冲击1次 ， 继用2年 。治疗组西药治疗同对照组 ， 另用小柴胡汤加味治疗 。药用柴胡15g ， 黄芩15g ， 半夏10g ， 党参30g ， 黄芪30g ， 当归15g ， 丹参30g ， 三七粉6g.（冲服） ， 虫草3g（冲服） ， 甘草6g 。水肿加白术15g、茯苓15g、猪苓15g、泽泻15g；湿热蕴结加黄柏15g、苍术10g、薏苡仁30g；肾气虚加菟丝子15g、益智仁15g、杜仲15g、桑寄生30g；肾阳虚加制附子（先煎30分钟）10g、肉桂（后下）10g；肾阴虚加黄柏15g、知母15g、枸杞15g每日1剂 ， 加水煎3次 ， 取汁300m ， 每次服100ml ， 日3次 ， 1个月为一疗程 ， 连用3~6个疗程 。结果：治疗组总缓解率83.3% ， 总有效率92.8%；对照组总缓解率62.5% ， 总有效率82.5% ， 两组比较有显著性差异（P<0.05） 。结论：小柴胡汤加味治疗肾病综合征有消除水肿、蛋白尿 ， 改善高脂血症 ， 提高血浆蛋白作用 。
【病案举例】
1.洪某 ， 男 ， 9岁 。患儿因头面四肢浮肿、尿少月余 ， 近来周身浮肿 ， 双下肢按之凹陷 ， 心悸 ， 尿少 ， 舌淡胖大有齿痕、苔薄白 ， 脉浮数 。查尿蛋白（+++） ， 尿蛋白定量120mg/24h ， 血浆蛋白定量200mg ， 胆固醇6.7 mmol西医诊断为肾病综合征 ， 予环磷酰胺、激素、利尿剂及中药五苓散治疗后 ， 未见好转后经仔细辨证 ， 方用小柴胡汤合五苓散（名柴苓汤）柴胡6g ， 黄芩6g ， 党参10g ， 法半夏10g ， 茯苓12g ， 猪苓12g ， 白术10g ， 陈皮10g ， 桂枝3g ， 生姜片 ， 大枣3枚 。水煎服 ， 日1剂 ， 5剂后 ， 尿量明显增加 ， 浮肿消退 ， 守前方又服5剂后 ， 改用健脾补肾之剂调理 ， 复查尿常规已正常 。
按：小柴胡汤不是治疗水肿的主要方剂 ， 而常被人忽略 。但《伤寒论》少阳篇的提纲记载：“或心悸、小便不利小柴胡汤主之 。”三焦亦属少阳 ， 《素问·灵兰秘典论云：“三焦者 ， 决渎之官 ， 水道出焉 。”所以三焦的通调与津液的输布是密切相关的 。《伤寒论》中应用小柴胡汤时曾记载“上焦得通 ， 津液得下 ， 胃气因和 ， 身濈然汗出而解 。”可见小柴胡汤有通上焦、下津液而宣肺利尿的作用 。本例选用五苓散乏效 ， 后经加用小柴胡汤 ， 尿量明显增加 ， 浮肿消退 ， 可见小柴胡汤亦有疏利三焦、利尿消肿的作用 。
2.     患者 ， 男 ， 60岁 ， 1996年6月6日初诊 。尿频且艰涩淋沥 ， 伴耳鸣 ， 乏力 ， 下肢浮肿 ， 腹水 ， 某医院诊断为肾病综合征 。住院治疗除腹水好转 ， 余症不减 。诊见患者面色少华 ， 神疲 ， 腹平 ， 下肢浮肿 ， 舌淡 ， 苔白 ， 脉弦 。尿蛋白（++++） ， 血清蛋白A22g/L ， 血清蛋白G26g/LB超示：有腹水 ， 肾脏弥漫性病变 。患者久服激素及温阳利水之剂 ， 以致伤阴 ， 形成脾肾两虚、气血不足之证 。治当健脾补肾 ， 气血双补 。方用大补元煎加减10剂未见好转 ， 故从肝胆入手 ， 以小柴胡汤调肝胆 ， 合大补元煎健脾益肾 。处方：柴胡30g ， 黄芩6g ， 党参30g ， 熟地黄24g ， 山药0g ， 山茱萸20g ， 杜仲12g ， 当归12g ， 枸杞子12g ， 炙甘草12g5剂后诸症明显好转 ， 原方加陈皮12g ， 砂仁10g ， 酸枣仁12g ， 5剂服药后舌淡 ， 苔白 ， 脉细无力 。尿蛋白（++） ， 血清蛋白A32g/L ， 血清蛋白G24g/L ， 原方去黄芩 ， 柴胡改为9g ， 陈皮改为9g ， 加金樱子18g、芡实20g、白果3g ， 随症加减继服月余 ， 痊愈 。

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