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阿莫西林入库150盒 ， 医保刷卡记录显示249盒 。 葡萄糖注射液入库180瓶 ， 医保刷卡747瓶 。
这是5月19日 ， 江苏省卫健委转发的一则消息 。 2020年12月至2021年10月期间 ， 江苏省灌南县新安镇一个卫生院25种药品的医保结算量远超库存量 ， 套保1.2万余元 。
【套取医保基金，只为给医护发工资？遭中纪委点名通报！】金额虽不大 ， 但“严查超量药品套医保”却已成为中央纪委国家监委的关注焦点 。
这类套保案件十分普遍 ， 多是在进销台账上做文章 。 今年4月 ， 江苏宿迁市医保局公布了8个医保违规典型案例 ， 一半以上是超量药品套保 ， 涉及医保定点药店、医院门诊部、内科诊所等 。
河南、安徽、湖南等多地也频繁曝光类似的套保案例 。 在中纪委的调查之下 ， 还发现了另外
缺少经费 ， 套保给医护人员发工资江苏省灌南县的检查人员注意到套保问题后 ， 医务室负责人陈某道出实情 ， “超出的费用以办公经费的名义分批领走了” 。
经调查 ， 这个医务室的医护人员经常加班 ， 但经费紧张 。 陈某于是授意医务人员多刷药品套保 ， 套出的钱用于加班补助 。
这样的违规行为背后 ， 折射出乡镇卫生院的经费紧张问题 。
2022年两会期间 ， 全国人大代表唐山市工人医院院长张静曾表示：全国仅有20%左右的乡镇卫生院面临基本生存的极大困难 。 “病人少、医疗收入少、工资发不全、人员留不住”的现象在乡镇卫生院普遍存在 。 仅仅靠着药品零差价补助、国家公卫项目
张静在调研中发现 ， 县级医院大约有700多种品规的药品 ， 而乡镇卫生院仅有100余种 ， 且都是物美价廉的基本药物 。 乡镇卫生院既缺药、又缺钱 。 再加上医保限额的政策 ， 乡镇卫生院想给医务人员发正常的加班补助也难以做到 。
经费紧张的情况 ， 即使在深圳也不例外 。
宝安区某乡镇卫生院工作人员对健识局表示：“医务人员除了正常的工作 ， 各个部门的健康项目也都压在我们这 ， 加班是常态 ， 补助就别想了 。 明年也不打算在这了 。 ”
乡镇卫生院普遍有类似的难言之隐 ， 只是江苏灌南这家卫生院的违规行为实在不应该 。 经处理 ， 这家卫生院被暂停医保基金结算6个月 ， 卫生院院长刘某因审核不严而受到警告 。
机制难题 ， DRG有望解决乡镇卫生院套保或许还情有可原 ， 但公立医院骗保 ， 则更多是腐败问题 。
据健识局不完全统计 ， 自国家医保局成立到2022年4月30日 ， 医保局追回医保基金超过500亿元 ， 骗保金额一个比一个大 。
2022年4月20日 ， 武汉同济医院骨科高值耗材骗保大案引发广泛关注 ， 骗保超过2300万元 ， 罚款近6000万元 ， 这接近1亿元的金额让各界看到了骗保的严重性 。
除了显而易见的医疗腐败问题之外 ， 也有部分医院存在着类似于上述乡镇卫生院的难言之隐 。 武汉一家三甲医院的管理人员对健识局表示：疫情期间 ， 尤其是暴风眼的武汉 ， 医院的患者明显减少 ， 很多医院的收入受到了明显影响 。
根据武汉大学人民医院何娟等人的调研 ， 2020年1月至4月 ， 武汉某公立医院的医保出院人次下降了66.87% ， 门诊人次下降了70.94% 。
上述人员表示：人少了 ， 医院收入少了 ， 医保结算周期又长 ， 据他了解就有好几家公立医院背着几千万的债 ， 艰难维持运行 ， 医院的生存发展都可能是个问题 ， 医务人员提高薪酬也很难具体落实 。
即便如此 ， 骗保仍不能成为一种合理的增收途径 。 对于越来越突出的骗保现象 ， 有很多人都呼吁要加强监管能力 ， 让医疗机构“不能骗、不敢骗、不想骗” 。
在国家医保DRG技术指导组组长郑杰看来 ， 加强监管能力远远不够 ， 更重要的是要升级监管机制 。 过去的医保基金监管机制下 ， 医院和医保站在对面 ， 好像猫鼠游戏 ， 医院被动接受监管 ， 应对监管 ， 所以骗保现象也难以杜绝 。
而DRG支付改革的逐步推开 ， “结余归己”的原则将让医院和医保站在一起 ， 共同合理使用医保基金 。 换句话说 ， 医院在诊疗过程中省下来的钱 ， 医保会通过DRG这个工具返还给医院 ， 合理有效利用医疗资源的医院可以合法合规地躺赢 。
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