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这是我在2023年的第3篇原创内容 。
就医时如果我们主动提及既往症状或疾病 ，
那在申请保险理赔时很容易会出现纠纷！
这个事儿我们已经讲过很多次了 ， 但之前都没和大家强调理赔调查的重要性 。
【就医时主诉既往症，医疗险被拒赔18万！】下面在不泄露任何隐私的情况下和大家聊聊这起理赔 ， 就医病历载明“腰背部畸形40年” ， 医疗险被拒赔18万！
2019年 ， 张某以保险代理人的身份投保医疗保险 ，
保险条款中载明：
（1）不赔既往症
（2）“既往症”指“...投保前发生 ， 未经医生诊断和治疗 ， 但症状持续存在 。 ”
2021年 ， 张某就医治疗 ， 出院病历主诉“腰背部畸形40年” ， 被诊断的疾病是“脊柱后凸” 。
在提交理赔申请后 ， 保险公司进行理赔调查 ， 而在面访中张某承认了自己存在多年腰背部畸形的情况 。
遂保险公司以张某本次就医属于合同生效前的既往症为由拒绝赔付18万的医疗保险金 。
本次理赔的争议点非常多 ，
下面先和大家说说不利于保险理赔的点：
（1）张某以代理人的身份投保 ， 意味他默认是存在对保险条款细节内容的明知 。
（2）在出院病历和理赔面访中 ， 被保险人均存在对过往症状的事实承认 。
（3）条款明确约定既往症导致的就医不赔 ， 而本次就医的“脊柱后凸”与既往症“腰背部畸形40年”高度相关 。
不管是条款内容还是就医事实都对我们都非常不利 ， 下面再和大家说说唯一的理赔争取点：
本次就医前没有任何“腰背部畸形”和“脊柱后凸”相关的检查和就医记录！
根据《关于近期人身保险产品问题的通报》（人身险部函〔2022〕19 号）中的规定 ，
“条款约定合同生效日前未经医生诊断和治疗的症状属于既往症 ， 缺乏客观判定依据 ，易引发理赔纠纷 。 ”
而保险公司又正是以“未经医生诊断和治疗的症状”判断既往症并以此为由拒赔的 。
最终 ， 我们顶着很多不利要素的情况下让保险公司通融赔付了10万元医疗保险金！
就像我们小伙伴所说的那样 ，
“在中国买保险有个怪象 ， 很多客户身体有毛病他们是不会告诉业务员的 ， 而等理赔部做调查时他们会把八代祖宗的病都一一告知 。 ”
虽然有点夸张 ， 但话糙理不糙 。
在就医病历上的记载和在理赔调查中的描述 ， 都将影响最终理赔的走向！
谨言慎行下 ， 才能最大程度规避理赔纠纷 。
以上 ， 具体情况具体分析 ， 有保险问题可以留言 。
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