雨露肝霖|【临床治愈集结号】HBV相关肝癌患者术后抗病毒治疗联合乙肝疫苗成功获得临床治愈，并实现肝纤维化逆转( 二 )

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指标变化治疗过程中相关血清学指标变化

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治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

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【雨露肝霖|【临床治愈集结号】HBV相关肝癌患者术后抗病毒治疗联合乙肝疫苗成功获得临床治愈，并实现肝纤维化逆转】治疗过程中HBsAg和ALT的变化

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病例总结本病例患者定期门诊规则随访，甲胎蛋白（AFP）持续正常，彩超发现肝癌时无任何临床不适，且无门脉及胆管癌栓等转移征象，及时手术治疗，生存期得以延长。因此定期3-6个月复查AFP和彩超或是增强CT/MRI以早期发现肝癌对降低肝癌死亡率尤为重要。
患者长期服用核苷(酸)类似物(NAs)抗病毒治疗近20年，仍出现肝癌，虽然已行外科手术治疗，但仍存在肝癌术后复发的风险。而影响肝癌术后复发的因素很多， HBsAg是其中一个重要因素。 HBsAg水平越高，其术后远期复发率越高，当出现HBsAg清除或血清学转换时，其复发率明显降低。干扰素具有抗病毒、抗肿瘤、抗纤维素作用。已有众多研究表明，当慢性乙肝患者HBsAg滴度≤1500 IU/mL时， NAs序贯/联合聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗可显著降低HBsAg水平，甚至实现HBsAg清除，达到临床治愈。然而，对于肝癌患者术后联合PEG IFNα治疗的研究目前仍较少报道。该患者采用PEG IFNα联合ETV治疗方案，目前已出现HBsAg血清学转换，复查肝组织病理结果也提示肝纤维化明显逆转，肝癌复发的可能性明显降低。但由于随访时间短，其远期肝癌复发风险仍有待进一步观察。
对于有肝癌家族史等肝癌高危人群，建议PEG IFNα治疗应前移。如果本病例患者在出现肝癌之前就联合使用PEG IFNα ，其结局可能不一样，可能不出现肝癌或是推迟出现。即使出现肝癌，术后也应尽早联合PEG IFNα ，以期降低术后肝癌复发风险。
乙肝疫苗可活化宿主免疫细胞，诱导DC和特异性细胞毒性T淋巴细胞表达，以提高PEG IFNα对HBV的应答率，进一步降低HBsAg水平。《慢性乙型肝炎防治指南（2019版）》推荐对于免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗接种剂量（60μg）针次，因此该病例患者联合60μg乙肝疫苗是安全有效的。
专家点评

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林琪教授福建省泉州市第一医院感染科主任
点评：此病例是肝癌术后ETV联合长效干扰素α治疗获得HBsAg转阴， HBsAb阳转，肝纤维化逆转的成功病例，之所以能成功与以下因素有关：
（1）治疗时， HBsAg< 1500 IU/mL；
（2）年轻，除了乙肝外无其他疾病，其父死于HCC ，因此依从性特别好；
（3）当HBsAg降至19.79 IU/mL时，及时联合乙肝疫苗，提高PEG IFNα对HBV的应答率，进一步降低HBsAg水平。
应反思问题：此病例取得满意的疗效，还应思考：如果治疗前移，在尚未出现肝癌时就应用了干扰素，也许结局就不会发展为肝癌。因此，对于乙肝应前移诊断、前移治疗，以阻止乙肝三步曲“乙肝-肝硬化-肝癌”的进展，从而为健康中国尽自己一份应尽的责任。专家介绍
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余雪平
福建省泉州市第一医院

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