雨露肝霖|【会议撷萃】陈新月教授：慢性乙型肝炎定目标不定疗程的治疗策略与优势人群的选择

编者按：2020年11月20日-22日，由《中华医学杂志》社有限责任公司主办，中华肝脏病杂志编辑部承办，中华医学会肝病学分会肝炎学组、华夏肝脏病学联盟、重庆医科大学病毒性肝炎研究所协办的第十二届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议在重庆顺利召开。会议就慢性病毒性肝炎抗病毒治疗的难点和热点问题进行广泛交流和深入探讨。 11月21日，陈新月教授做了有关“慢性乙型肝炎定目标不定疗程的治疗策略与优势人群的选择”的报告。

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1. 慢乙肝抗病毒治疗策略的思考——是定目标还是定疗程？
慢乙肝患者的抗病毒治疗策略是在不断发展变化的。早期针对NA耐药，提出了IFNα + NA联合治疗策略解决耐药问题；随后PEG IFNα + NA联合 + 延长的治疗策略的提出，进一步提高了HBeAg和HBsAg清除率；随着对疗效的不断优化， “HBsAg清除可追求的”概念被提出，并在特殊人群中试行， HBsAg清除率提高到27.7%；如今，开始强调慢性乙型肝炎个体化抗病毒治疗策略——定目标不定疗程，以NA为基础，分阶段使用IFNα ，以安全有效为原则，追求HBsAg清除。

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2. PEG IFNα与NA联合治疗+延长疗程的优势
已有多项研究显示延长基于PEG IFNα治疗可提高患者持久病毒学应答率和HBsAg清除率。其中一项联合治疗 + 延长疗程治疗HBeAg阴性慢乙肝患者的研究中，48周、96周和120周的HBsAg清除率分别为16%、28%和32% ，延长治疗可大大提升临床治愈率。

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PEG IFNα与NA联合治疗策略在机制上是互补的。 NA可长期抑制HBV DNA ，有很强的病毒学抑制作用；PEG IFNα有助于减少NA长期治疗耐药的发生，可加速机体免疫重建，增加HBeAg和HBsAg清除的机会。但PEG IFNα的长期治疗会导致CD8+ T细胞耗竭从而影响疗效，而NA维持治疗则可以有效避免cccDNA回补，有效恢复CD8+ T细胞的功能，为再次启动PEG IFNα提供理想的条件。

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3. 定目标不定疗程的治疗策略
根据目前优化研究的启示发现：NA的维持治疗是乙肝临床治愈的基础， PEG IFNα是HBsAg清除的推动剂。但是固定疗程限制了抗病毒治疗疗效的最大化。那么 “如何结合药物特点探索个体化治疗方案？——以药物为主体还是以患者为主体？定目标还是定疗程？”
陈新月教授提出以HBsAg清除为导向的个体化治疗策略——定目标不定疗程。采用NA长期维持， PEG IFNα分阶段使用的方法，逐步降低HBsAg水平，每一阶段晋升优势患者比例，最终提升HBsAg清除率。

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定目标不定疗程的治疗策略可满足临床个体化实际需求，使优势人群疗效最大化，最终提升临床治愈机会。
4. 特殊人群中慢乙肝临床治愈的探索
陈新月教授团队的多项研究满足特殊人群的治疗需求，甚至达到临床治愈，包括非活动性HBsAg携带者（IHC）、慢性HBV携带产妇和NA耐药患者。