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医脉通心内频道|无症状性心梗——沉默的杀手


看过大量犯罪片、恐怖片的你们应该知道 ， 真正的杀手 ， 都是那种沉默冷静的狠角色 ， 所谓”人狠话不多”大概就是这个意思 。
这一规律在心梗中同样适用 ， 固然大部分的心肌梗死会表现为教科书般的胸骨后压榨性疼痛 ， 但有部分心梗却很残酷和狡猾——狡猾在症状轻微、不典型甚至没有症状 ， 残酷在它们对心肌的损伤不因症状轻微而减少 ， 坏死的心肌一点不少 ， 等到我们发现时 ， 心肌已经坏死 ， 错过了最佳的治疗时间 ， 真的是一个沉默的杀手 。
作者：何金山 北京大学人民医院
本文为作者授权医脉通发布 ， 未经授权请勿转载 。
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▲沉默的杀手 ， 反而更让人胆寒
无症状心梗真的无任何症状吗？
诚然 ， 少部分患者 ， 的确没有任何不适的症状 ， 但更多的是 ， 症状轻微 ， 或者不典型 ， 没能被及时发现 。
比如很多人表现为轻微的胸闷 ， 但能够忍受 ， 或者有的人表现为虚弱、乏力、出冷汗 ， 也有的人表现为上肢的酸麻或者牙痛 ， 大家把这些症状归结为劳累、熬夜或者既往的慢性疾病 ， 唯独没有想到 ， 这可能是急性心肌梗死 。
大部分的无症状性心肌梗死 ， 不是真的没有症状 ， 而是比较隐蔽 ， 没能被我们及时发现 。
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▲没有症状 ， 并不代表没有危险
无症状心梗的比例有多高？
临床中见惯了典型的急性心肌梗死 ， 我们自然而然地认为多数的心梗都应该这样 ， 寒冷、饱食或者运动后 ， 出现胸骨后压榨性疼痛 ， 伴大汗 ， 持续时间大于30分钟 。 但实际上 ， 无症状心梗占到心肌梗死中的20%-30% 。
2015年发表在JAMA的一项研究 ， 对2000例45-84岁（男性1000例 ， 女性1000例）无心血管疾病的参与者进行随访 。 10年后 ， 8%的患者经MRI检查发现了心肌梗死瘢痕 ， 令人震惊的是 ， 在这些患者中 ， 80%的人没有“心梗相关的症状” 。
无症状性心肌梗死 ， 并没有我们想象的那么少 。
如何发现无症状心梗？
因为没有报警的症状 ， 我们不能通过常规的问诊-心电图-心肌酶-心脏超声等一系列的组合明确心肌梗死的诊断 。
多数的患者 ， 是在随后的心电图和影像学检查中发现的 ， 心电图上可能发现ST段抬高或者T波倒置（图1） ， 心脏超声发现节段性室壁运动异常 ， 心脏MRI发现心肌瘢痕（图2）；也有部分患者 ， 事件发生之后出现了身体不适而去就诊 ， 通过抽血测定TNI/TNT和CK-MB而确诊 。
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图1：虽然没有ST段抬高 ， 但显眼的Q波形成和T波倒置 ， 还是能够揭示已经发生的心肌梗死
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图2：坏死的心肌 ， 和已经发生的心梗 ， 在心脏MRI上被清楚显示
无症状心梗有哪些危害？
这也是让人最为恼火的一点 ， 无症状心肌梗死 ， 虽然症状轻微 ， 但心肌梗死的危害却一点不减 。 心肌该缺血缺血 ， 该坏死坏死 ， 并且由于没能及时认识 ， 及时就诊 ， 待到发现时 ， 往往已经发生了不可逆的坏死 。
此时损失了心肌 ， 在未来 ， 由于没有足够的心肌收缩做功 ， 就会发生心力衰竭；而且 ， 心肌坏死后形成的瘢痕组织 ， 构成了心律失常的基质 ， 还会发生室速、室颤这些要命的心律失常 。
无症状性心肌梗死 ， 相比普通的心肌梗死 ， 危害有过之而无不及 。
无症状性心梗该如何治疗？
无症状性心肌梗死的治疗 ， 在原则上和普通心肌梗死的治疗并无不同 ， 只是由于就诊时间的延迟 ， 错过了血运重建的黄金时期 。 但冠脉造影还是要做 ， 毕竟除了已经坏死的心肌 ， 周围还存在缺血的心肌能够挽救 。

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