医学界药学频道|专家共识：10张表带你全面了解「质子泵抑制剂」的使用！( 二 )

预防肿瘤化疗致胃黏膜损伤

不推荐在化疗期间常规使用PPIs预防胃黏膜损伤。肿瘤患者使用存在致吐风险的化疗药物时，如果伴有胃部不适，可在止吐方案中短程应用PPIs对症处理至化疗结束。（弱推荐，同意率88.89% ，证据质量，指南推荐，证据质量：不适用证据质量分级）
2质子泵抑制剂怎么用？PPIs的给药途径主要包括口服给药（含鼻胃管给药）及静脉给药。目前，静脉给药途径的PPIs被FDA批准用于治疗由复杂的糜烂性食管炎而无法耐受口服药物的患者，以及具有病理性酸分泌过多状态的卓-艾综合征。实际应用过程中，是否使用静脉途径的PPIs取决于很多因素，例如患者吞咽能力、胃肠道状态等。
表5：常用PPIs的常规剂量和维持剂量（mg)

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*40mg 用于反流性食管炎。表6：PPIs口服给药建议

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PPIs目前首选口服给药，口服疗法不适用时考虑静脉给予，静脉给药途径包括静脉注射和静脉滴注，静脉用PPIs给药时应严格参照说明书，严格甄别静脉滴注和静脉注射制剂，不得混用。
表7：不同PPIs静脉配制方法

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*部分产品说明书示可用5%葡萄糖注射液稀释；*部分产品说明书示稀释后4h内滴完。 3质子泵抑制剂不能与哪些药物合用？

PPIs与酪氨酸激酶抑制剂的相互作用

部分酪氨酸激酶抑制剂的溶解呈pH依赖性，与PPIs合用可能导致吸收减少，生物利用度降低达35%-47% ，建议吉非替尼、达沙替尼、厄洛替尼尽量避免与PPIs合用。（强推荐，同意率96.15% ，证据质量不适用）

PPIs与华法林的相互作用

不同的PPIs对CYP2C19有不同程度的抑制作用，且CYP2C19同时参与PPIs（艾普拉唑除外）和华法林的代谢，因此PPIs可能会干扰华法林的代谢，增强其抗凝效果和出血风险，但也有回顾性研究不支持该结论。建议PPIs与华法林合用时注意监测INR和凝血酶原时间。（弱推荐，同意率88.89% ，证据质量C）

PPIs与西洛他唑的相互作用

奥美拉唑抑制CYP2C19活性，导致西洛他唑及其活性代谢产物（3,4-2氢-西洛他唑）AUC分别增加26%和69% 。建议西洛他唑与奥美拉唑合用时，西洛他唑的剂量应降为一次50mg ，一日2次。（强推荐，同意率88.89% ，证据质量：不适用）

PPIs与西酞普兰或艾司西酞普兰的相互作用

奥美拉唑和艾司奥美拉唑均可抑制CYP2C19活性，导致西酞普兰血药浓度分别增加35.3%和32.8% ，艾司西酞普兰血药浓度分别增加93.9%和81. 8% 。建议与奥美拉唑或艾司奥美拉唑合用时，西酞普兰的最大剂量为一日20mg ，艾司西酞普兰应减量50% 。（强推荐，同意率88.89% ，证据质量D）

PPIs与吗替麦考酚酯的相互作用

PPIs增加胃内pH值，降低吗替麦考酚酯的吸收和生物利用度，可能导致急性排斥反应的发生。建议PPIs 与吗替麦考酚酯合用时应谨慎，可使用肠溶剂型的吗替麦考酚酯，以减少PPIs对其吸收的影响。（弱推荐，同意率85.19% ，证据质量：不适用）

PPIs与甲氨喋呤的相互作用

PPIs可能通过抑制肾小管上皮细胞有机阴离子转运体（OAT-3）、乳腺癌耐药蛋白（BCRP）等转运体的活性，阻碍甲氨喋呤的外排，致使大剂量甲氨喋呤治疗时，其清除延缓，毒性增加，并有系列相关病例报道，但有回顾性研究表明此相互作用临床意义可能有限。建议使用高剂量甲氨喋呤的患者应考虑暂时停用PPIs ，或使用H2RA替代治疗。（弱推荐，同意率81.48% ，证据质量D）表8：其他可能与PPI发生相互作用的药物及用药建议