中华医学网|皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0( 二 )

2．部分活检：
部分活检的诊断准确率远低于完整切除活检，但存在特殊临床、技术或其他原因而无法进行完整切除时，可考虑对可疑病灶进行部分切除活检。相关的临床因素包括：(1)大病灶，完整切除后肯定涉及修复问题；(2)完整切除可能影响美观或功能；(3)完整切除存在临床风险或严重并发症可能；(4)较大的色素性病灶，但恶性程度可能较低。
部分活检时应选择最可疑或存在浸润的区域，如存在溃疡的区域。可通过皮肤镜检查确定对最可能存在恶变的区域进行活检。活检时应尽量取得皮肤全层组织。存在明显溃疡时，要避免只对溃疡坏死的部分进行活检，而应对溃疡交界区域进行活检。部分活检的方式如下：(1)部分切取活检：对较大的病灶，通过手术刀进行全层切取，是活检准确率最高的部分活检方式。 (2)打孔活检：是指使用皮肤打孔器取材进行活检。打孔器通常只能获取真皮深度的组织，建议对于较大的病灶进行多点打孔，以提高活检准确率。 (3)刮除活检：分为浅表刮除和深层刮除，分别能活检深至表皮层和真皮网状层的病灶范围，活检准确率受刮除深度的影响。刮除活检是皮肤科常用的活检方式，通常用于有美观顾虑的部位，深层刮除有留疤的风险。 (4)细针穿刺活检：对于结节型的巨大黑色素瘤病灶，细针穿刺也能够获取有关病灶良性和恶性的信息，但难以获取浸润深度等信息。
(三)甲床黑线病的活检
起源于甲床和指甲的黑色素瘤是我国肢端黑色素瘤的一大特点，主要与甲床色素细胞的增生和活跃有关。正常情况下，甲床的黑色素细胞密度是皮肤的1/10～1/5 ，散在分布，不形成细胞巢。当甲床内的黑色素细胞增生活跃时，甲根部黑色素随之逐步沉积。黑色素细胞轻度增生形成指甲雀斑样斑点，增生至细胞巢形成后即出现甲床黑线及甲母痣，重度增生以致出现细胞异型时即形成甲床黑色素瘤。由于甲床色素细胞增生形成的沿指甲纹路生长的黑色条纹样病变，一般统称为甲床黑线病。甲床黑线病起源于甲根部组织，病变可以向指甲周围皮肤浸润，呈现甲周色素沉着征(Hutchinson征，甲床黑线轻度不规则，累及近端及远端甲周皮肤) ，甚至出现破溃，是肢端黑色素瘤的典型表现。因此，需要特别强调，甲床黑线病活检不是单纯拔除指甲，而是应当活检甲根部皮肤返折下的指甲生发层区域内的黑斑组织。若黑斑已出现甲下区域或甲旁区域皮肤的浸润，也应当一并切除活检。一般活检的操作流程：(1)甲根部神经阻滞麻醉；(2)拔除指甲或切除下半部的指甲角化部分；(3)切开两侧甲根部覆盖的皮肤皱褶，掀起暴露甲根部区域；(4)活检甲根部的黑斑，尽量完整切除，切缘1～2 mm；(5)切除受浸润的甲旁皮肤或甲床组织(图1) 。

本文插图

▲图1 甲床黑线病的活检要点
建议留取甲床黑线病活检前的照片。若活检未证实为恶性，以后随访过程中再出现新的甲床黑线时，可通过照片比对其位置。
(四)转移性黑色素瘤的活检
对于已经存在转移或复发的黑色素瘤，可通过对转移灶或复发灶的活检以明确病理诊断，并进行相关的分子病理检测以决定后续的内科治疗。存在多发转移的情况时，应根据不同的转移部位，遵照活检难度由简至繁、创伤由小到大的原则进行活检，以免造成活检并发症和医源性播散。转移部位的活检优先级依次为皮肤病灶、浅表转移淋巴结、深部淋巴结、骨或深部脏器。活检方式优先级依次为细针穿刺、粗针穿刺(影像学引导)和切开活检。
(五)术中冰冻切片病理检查评估原发灶良恶性的价值
术中冰冻切片病理检查一般不推荐作为皮肤和肢端黑色素瘤原发灶的活检评估，其准确率较低，仅在病灶很大、具备典型的临床特征时可考虑术中进行活检，以完成一期根治手术。另外，术中冰冻切片病理检查能够提示的病理信息有限，可能无法提供准确的浸润深度。对于不典型的、较小的、可疑的病变，以及甲床黑线的活检病灶，术中冰冻切片病理检查的诊断率更低，不推荐采用，避免在术中因诊断不明而处于两难的境地。

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