中华医学网|皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0( 五 )

区域淋巴结转移的风险，与原发灶的Breslow厚度密切相关。皮肤黑色素瘤的浸润厚度<0.8 mm时，几乎不发生淋巴结转移；0.8～1 mm时，转移率约为5%；中等浸润深度(1～4 mm)时，转移率可随浸润深度的增加而不断提高(8%～30%)；浸润深度>4 mm时，转移率约为40% ，同时远处转移的风险也明显提高。但淋巴结转移在初诊时往往没有明显的临床征象。
(二)SLNB
1．SLNB的意义：
前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)是原发肿瘤通过淋巴结途径引流的第1站淋巴结，是肿瘤细胞在转移路途中必经的首个目标器官。理论上， SLN的阴性状态，代表其他引流区域尚未发生肿瘤转移， SLN也应该作为阻止肿瘤细胞从淋巴结扩散的屏障。
SLNB是评估无大体转移征象的临床Ⅰ～Ⅱ期黑色素瘤患者是否存在区域淋巴结微转移的最准确方法，也是创伤最小的分期手段。目前认为， SLN阳性的患者具有复发的高危风险， SLN阳性是进行完整淋巴结清扫(complete lymph node dissection, CLND)及接受辅助治疗的指征。
2．SLNB的指征：
MSLT－1研究表明，中等浸润深度(Breslow厚度1.2～3.5 mm)且无临床转移征象的患者，是进行SLNB的适合人群。
对浅浸润深度(Breslow厚度<1 mm)的皮肤黑色素瘤淋巴结转移情况的研究显示，当具备以下危险因素时， SLN的阳性率升高至5%～18%不等：(1)Breslow厚度>0.75 mm；(2)合并溃疡；(3)Clark分级Ⅳ级；(4)结节型生长；(5)增多核分裂象；(6)消退现象。因此，当浅浸润深度的患者具备一定危险因素时，仍应考虑进行SLNB 。
对于厚浸润深度(Breslow厚度>4 mm)的患者， MSLT－1研究提示， SLNB并未显著提高淋巴结转移患者的远期生存(SLNB组SLN阳性患者和观察组随访期间出现临床淋巴结肿大患者的5年生存率分别为48.0%和45.8%) ，这可能是因为厚浸润深度的病灶，在淋巴道转移的同时已经发生了血道转移。但SLNB仍是这些患者获得准确分期的手段， SLN阳性也提示患者的预后较差。因此，对这部分患者仍推荐行SLNB 。
3．SLNB的要点
(1)SLN示踪：成功地示踪和定位SLN是提高SLNB准确性的保障。首先，不同部位的原发灶， SLN示踪定位的成功率存在差异。四肢的病灶淋巴回流相对单一稳定，定位成功率最高，但仍需注意其他可能出现的途中淋巴引流区域，上肢背侧和尺侧的病灶可首先回流至肘部淋巴结，下肢小腿和足跟的病灶可首先回流至腘窝淋巴结。躯干部位病灶的回流，除了受位置影响以外，还受到局部皮肤厚薄的影响。一般而言，背部的皮肤较厚，示踪剂不易弥散。位于中线和脐孔水平线附近的病灶，可存在多引流途径，给SLN示踪带来困难。头颈部病灶的回流最为复杂，需具有丰富经验的临床医师诊治，方能保证SLNB的准确性。因此，为保证SLNB的准确性，建议先常规对四肢和腹侧躯干的病灶施行活检，对躯干背部、交界区域以及头颈部的病灶，施行SLNB需谨慎。
其次，建议于扩大切除之前完成示踪剂注射和SLN定位。原发灶较大范围的切除，甚至复杂的皮瓣修补，可能改变局部皮肤的淋巴回流，造成SLN定位的不准确或定位困难。
【中华医学网|皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0】最后， SLN示踪的方法也至关重要。对于示踪剂的选择，共同的要求是，其可以迅速进入第1站淋巴结，并停留一定的时间，又不易立刻进入第2站及之后的淋巴系统。目前，临床常用的方法包括术前放射性核素摄片定位、术中亚甲蓝染色定位以及伽马核素探测仪定位。
目前，临床最常用于皮肤和肢端恶性黑色素瘤及乳腺癌SLN定位的放射性核素制剂，为99Tcm标记的硫胶体或利妥昔单抗。而在美国， 2013年首个获得食品与药品管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准的用于SLNB的同位素示踪剂为99Tcm标记的tilmanocept 。其能够通过与巨噬细胞和树突状细胞表面的甘露糖受体CD206特异性结合，在淋巴组织上聚集。与其他示踪剂相比， 99Tcm－tilmanocept的优点在于，其在第1站淋巴结停留的时间可达30 h之久。放射性核素摄片一般在术前进行，将示踪剂分多点注射于病灶周围(注射至真皮层，尽量不进入皮下脂肪层，一般在切除范围之内) ， 15～30 min后行X线片或CT检查，并在患者体表做粗略定位。要求对小腿以下的病灶，特别是小腿后侧及足底后侧的病灶，在局部注射放射性核素之后，依次观查腘窝、腹股沟和髂窝处淋巴结放射性核素的摄取情况。对于前臂和手部的病灶，依次观测肘部内侧和腋窝淋巴结的放射性核素摄取情况。避免SLN出现在肢体的中段部位。

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