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中华医学网|皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0( 六 )


亚甲蓝染色定位是一种视觉定位方法 ， 相对于放射性核素示踪较为简便 ， 且无放射性风险 。 其缺点在于蓝染淋巴结的药物选择至今没有定论 ， 缺乏统一性 。 常用染色剂有亚甲蓝、异硫蓝和专利蓝V等 。 此外 ， 亚甲蓝定位可能会引起局部疼痛、过敏等不适反应 。 亚甲蓝染色定位一般在术前10～20 min进行 ， 于病灶周围多点注射1～2 ml染色剂 ， 局部按摩后 ， 即可在淋巴回流区域看到蓝染的淋巴结 。
伽马核素探测仪定位是在术中利用核素探测仪 ， 探测术前核素摄片时保留在淋巴结内的核素量 。 理论上 ， SLN中的放射性核素摄取值最高 ， 即为探测值最高的热点 。 切除后术野的核素摄取值将明显下降 。 在实际操作中 ， 要求切除探测最高值10%以上的所有淋巴结 ， 即SLN标本移除后 ， 局部术野残腔摄取不高于SLN探测最高值的10% 。
放射性核素示踪和亚甲蓝染色定位各有利弊 。 在原发灶过于靠近区域淋巴结的情况下 ， 可由于整个放射性核素的高摄取背景 ， 无法定位SLN 。 而亚甲蓝染色有一定比例的患者会对染色剂过敏 ， 且易造成原发灶术野的染色剂残留 。 因此 ， 在实际临床上 ， 推荐两种方法联合应用 ， 以提高SLN定位的准确性 。 国外有文献报道 ， 单纯染色定位的成功率为85%～92% ， 单纯放射性核素示踪的成功率为92%～95% ， 两者结合的成功率可高达97% 。
(2)SLNB的并发症：SLNB的并发症发生率较低 ， Sunbelt试验为5% ， MSLT－1研究为10% ， 明显低于淋巴结清扫 。 常见的并发症包括切口感染、淋巴囊肿、血肿和淋巴水肿 。 为降低并发症发生率 ， 术中应避免损伤静脉 ， 多结扎淋巴管 ， 兜底缝合活检创面 ， 局部可沙袋加压 ， 常规放置引流管引流淋巴液 。 一般在引流量连续3 d每天少于20～30 ml时方可拔出引流管 。 拔出引流管后 ， 若出现局部积液 ， 可行细针抽吸或重新放置引流 。
(3)降低SLN的假阴性率：SLNB证实为SLN阴性的患者 ， 如果在随访过程中发生了区域淋巴结复发(包括真阴性患者的肿瘤复发) ， 以及SLN阴性患者中活检遗漏了SLN微转移 ， 即为SLN假阴性 。 研究表明 ， 假阴性率可达5%～20% 。
降低SLN假阴性率的方法 ， 除了提高定位的准确性、切除的完整性、病理评估的充分性之外 ， 强调外科手术前的临床评估 ， 特别是对于厚浸润深度、合并溃疡、肢端型的患者 ， 应充分评估区域淋巴结及下一站淋巴结的状态 ， 避免已经存在淋巴结大体转移的患者再行淋巴活检手术 。 既有可能活检不准确 ， 同时也有可能造成肿瘤的医源性播散 。
(4)肿大淋巴结的单纯活检：在我国 ， 超过60%的黑色素瘤患者病灶位于下肢 ， 且多合并皮肤真菌感染 ， 长期的慢性皮肤炎症可造成区域淋巴结多发性、慢性的淋巴结肿大 。 原发灶局部活检手术后 ， 也可造成区域淋巴结一过性的肿大 。 但这些肿大的淋巴结 ， 从临床体检到影像学评估 ， 都无法确诊为转移 。 此时 ， 可推荐行细针穿刺细胞学病理检查 ， 亦可在超声引导下对淋巴结中可疑的部分进行定位穿刺 ， 提高准确性 。 无条件行细针穿刺的单位 ， 可考虑直接行单纯的淋巴结切除活检 。
(三)完整的区域淋巴结清扫
1．完整区域淋巴结清扫的总体原则：
在临床上 ， 完整区域淋巴结清扫的原因主要有3类：(1)无临床淋巴结转移征象的预防性淋巴结清扫(elective lymph node dissection, ELND)；(2)SLNB证实SLN阳性后的CLND；(3)淋巴结大体转移后的治疗性淋巴结清扫(therapeutic lymph node dissection, TLND) 。
随机对照研究和荟萃分析显示 ， 对于无临床转移征象的患者 ， ELND并不能给患者带来生存获益 。 因此 ， 目前不再推荐临床开展ELND 。 由于MSLT－1研究显示 ， SLNB联合CLND的外科治疗模式也未能显著改善临床Ⅰ、Ⅱ期患者的远期生存 ， 所以SLN存在微转移的患者是否需要进一步行区域淋巴结CLND ， 目前还存在争议 。 对于区域淋巴结大体转移的Ⅲ期黑色素瘤 ， TLND能够有效清除转移病灶 ， 提高局部控制率 。 但TLND操作难度增加 ， 需谨慎探查是否存在深部淋巴结转移的情况 。 且术后患者的5年总生存率仍下降至30%～50% ， 存在很大的复发风险和远处转移风险 ， 提示TLND后仍需接受积极的辅助治疗 。

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