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关注｜急性心梗冠脉介入后“无复流”，如何破解？


急性心梗（AMI）致残率及致死率极高 。 经皮冠脉介入术（PCI）是AMI血运重建的主要手段 。 但近年来研究发现 ， 冠脉一旦闭塞 ， 相关微小动脉及毛细血管可能出现严重损伤 ， 血运重建后冠脉远端缺血区仍可能存在微循环血流障碍 ， 呈“无复流”现象 。 PCI术后无法实现血流灌注的患者大多预后差 ， 死亡率、再次心梗率较高 ， 如何进一步降低血运重建后“无复流”现象的发生 ， 依然是AMI治疗领域关注的热点话题 。
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研究背景
PCI联合冠脉内溶栓治疗急性心梗
保护心肌功能
AMI患者PCI术后有10%~30%的患者心肌组织无法实现血流灌注 。 前期研究发现 ， AMI责任血管血栓负荷大 ， 常规血栓抽吸无法完全清除所有血栓 ， 且介入操作可能导致局部微血栓形成 ， 部分已恢复血流引起微血栓前向移动 ， 最终导致远端微血管闭塞 ， 加剧心肌缺血损伤 。 故目前多主张在PCI术中予溶栓干预 ， 保护患者心肌功能 。
重组人尿激酶原系选择性纤维蛋白溶栓剂 ， 属纤溶酶原激活剂 ， 能够将网状纤维蛋白溶解为单体纤维蛋白 ， 实现溶栓目的 ， 降低冠脉内血栓负荷 ， 恢复心肌血流灌注 。 但现阶段仍缺乏临床对照研究数据及远期随访支撑 。
在此背景下 ， 为了进一步明确PCI联合冠脉内溶栓治疗AMI的价值及对远期预后的影响 ， 开展了该项研究 ， 以期为AMI患者PCI术后心肌微灌注改善提供依据 。
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研究设计
溶栓与血栓抽吸 ， 孰优孰劣？
该回顾性分析研究纳入2017年12月至2018年6月 ， 郑州大学附属南阳医院收治的139例行急诊PCI治疗的AMI患者 ， 并按再灌注治疗方式分为溶栓组（n=78）与血栓抽吸组（n= 61） ， 2组性别、年龄、发病至入院时间、基础疾病、梗死相关动脉分布、病变数目及TIMI血流分级 ， 对比差异无统计学意义（P>0.05） 。 溶栓组靶血管病变部位逆向注射重组人尿激酶原 ， 血栓抽吸组对闭塞血管行血栓抽吸 。
比较2组手术前后心梗溶栓试验（TIMI）血流分级、TIMI心肌灌注分级、术后校正TIMI血流帧数（CTFC）及心功能变化 ， 统计PCI术后无复流发生率、90 min内ST段回落率及近远期不良出血及主要心血管不良事件（MACE）发生率 ， 总结AMI患者PCI术后无复流的影响因素 。
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研究结果
无复流发生率溶栓组更低
2组术后TIMI血流分级比较 ， 差异无统计学意义（P>0.05）；溶栓组无复流率为5.13% ， 低于血栓抽吸组的16.39%（P
TIMI心肌灌注分级溶栓组更优
溶栓组、血栓抽吸组TIMI心肌灌注分级比较 ， 差异有统计学意义（P
表1TIMI心肌灌注分级比较（n ， %）
CTFC溶栓组更低
术后90min ST段回落率溶栓组更高
溶栓组CTFC为（22.56±4.56）帧 ， 低于血栓抽吸组的（28.41±4.76）帧 ， 差异有统计学意义（P

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图1CTFC比较
术后30d心脏功能指标溶栓组更优
溶栓组术后30 d左室射血分数（LVEF）、左室舒张期末容积（LVVd）、左室收缩期末容积（LVVs）高于血栓抽吸组 ， 比较差异有统计学意义（P
表2 手术前后心脏功能指标比较（x±s）
短期出血事件、
MACE发生率及远期预后
差异无统计学意义
2组术后30 d出血事件、MACE发生率（包括再发心梗、心源性休克、心律失常及心衰）比较 ， 差异无统计学意义（P>0.05） 。
2组随访1年 ， 出血事件、MACE发生率（包括心律失常、心源性死亡、靶血管血运重建及严重心衰）比较 ， 差异无统计学意义（P>0.05） 。
发病至入院时间、术中溶栓、
心肌缺血时间与PCI术后无复流相关
血流灌注正常与无复流患者在性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、卒中）、梗死相关动脉（前降支、回旋支、右冠脉）、病变数目、TIMI血流分级、术前抗血小板药（替格瑞洛、氯吡格雷）方面无明显统计学差异 。
而PCI术后无复流患者发病至入院时间6~12h所占比例、术中溶栓所占比例及心肌缺血时间≥320 min所占比例高于正常组（P

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表3：AMI PCI术后血流灌注正常与无复流患者一般情况比较（n ， %）
发病至入院时间、
心肌缺血时间是无复流危险因素
术中溶栓是保护因素
Logistic 回归分析显示 ， 发病至入院时间、心肌缺血时间是AMI PCI 术后无复流的危险因素（P

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