“三高”未控制，心梗、脑梗同时发病……
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病历摘要
基本信息
患者 ， 男性 ， 47岁 。 主因“意识模糊2小时”来诊 。现病史：患者2小时前无明显诱因突发意识模糊 ， 从座椅上滑到在地 ， 口吐白沫 ， 呼之可睁眼 ， 不能回答问题 ， 无肢体抽搐 ， 无恶心、呕吐 ， 送至我院急诊 。 急诊查心梗三项未见异常 ， 心电图示窦性心律 ， Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联ST段弓背向上抬高0.2～0.5 mV ， Ⅰ、aVL、V1～V4导联ST段压低0.1～0.4 mV 。 头颅CT示右侧基底节区、半卵圆中心区多发脑梗死可能性大 。 急诊血糖高达28.9 mmol/L 。 考虑诊断：冠心病 ， 急性下壁、后壁心肌梗死 ， 脑梗死；给予患者氯吡格雷600 mg ， 阿司匹林300 mg口服 ， 行急诊介入治疗 。既往史：高血压病史8年 ， 血压最高达160/110 mmHg ， 未服降压药 。 高脂血症1个月 ， 未服药物治疗 。体格检查
体温36.6℃ ， 脉搏68次/分 ， 呼吸15次/分 ， 血压124/66 mmHg 。 神志模糊 ， 呼之有反应 ， 不能回答问题 ， 双侧瞳孔正大等圆 ， 直径3 mm ， 对光反射灵敏 ， 额纹对称 ， 左鼻唇沟浅 。双肺呼吸音清 ， 未闻及干、湿性啰音；心率68 次/分 ， 心律齐 ， 心音低钝 ， 各瓣膜听诊区未闻及杂音 。腹软 ， 未触及肝脾肿大 ， 双下肢无水肿 ， 左上肢肌力3级 ， 左下肢肌力4级 ， 左侧上下肢腱反射减弱 ， 左巴氏征（±） 。辅助检查
心电图检查（图10-1）：①窦性心律；②Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9导联ST段弓背向上抬高0.2～0.5mV ， Ⅰ、aVL、V1～V4导联ST段压低0.1～0.4mV 。
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图10-1 心电图检查 头颅CT：右侧基底节区、半卵圆中心区多发脑梗死可能性大 。心梗三项：cTnI＜0.01 ng/mL ， CK-MB＜2.0 ng/ mL ， Myo 54 ng/mL ， 均于正常范围内 ， NT-proBNP 80 pg/mL 。急诊生化：Cr 66 μmol/L ， BUN 4mmol/L ， K+ 5.13 mmol/L ， Na+ 131.7 mmol/L ， Cl– 97.8 mmol/L ， 未见明显异常 。血凝三项+D二聚体：PT 12.4 s ， INR 0.9 ， 纤维蛋白原236 mg/dL ， APTT 25.7 s ， D-二聚体0.35 μg/mL 。 结果未见明显异常 。CRP 3 mg/L ， GLU 28.9 mmol/L 。诊 断
冠状动脉粥样硬化性心脏病 ， 急性下壁、后壁心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip 分级）；新发脑梗死（大面积？分水岭？）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病；高脂血症 。治疗经过
（1）急诊治疗患者急性心肌梗死诊断明确 ， 行急诊冠脉造影检查 ， 提示冠脉双支病变 ， LCX近段次全闭塞（99%） ， LAD近段阶段性狭窄60%～80% 。 对LCX行介入治疗 ， 植入支架2枚 。术后给予低分子肝素抗凝 ， 阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板 ， 瑞舒伐他汀调脂 ， 硝酸酯类药物扩冠 ， 患者术中出现休克、窦缓及长间歇 ， 予多巴胺升压 ， 应用临时起搏器 。 针对新发脑梗死给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米脱水；予改善循环及脑保护药物 。（2）入院治疗入院后监测cTnI最高＞32 ng/mL、CM-MB＞80 ng/mL、Myo＞400 ng/mL；NT-proBNP＞35000 pg/mL 。 血运重建后患者心脏情况逐渐稳定 ， 心肌酶逐渐降至正常范围；糖化血红蛋白9.6%；监测血糖空腹波动在9～12 mmol/L ， 餐后血糖波动在12～24 mmol/L ， 糖尿病诊断明确 ， 给予胰岛素降糖控制血糖 。患者术中意识恢复 ， 呈嗜睡状态 ， 脱水、改善脑循环等治疗后 ， 意识清楚 ， 左侧鼻唇沟变浅减轻 ， 左侧肢体肌力恢复至4级 ， 因患者心肌梗死急性期 ， 且存在经济困难 ， 拒绝行脑磁共振检查 ， 治疗后肢体活动障碍减轻 。超声心动图示：节段性室壁运动减低 ， 左心功能减低 ， 主动脉瓣钙化并反流（轻度） ， 二尖瓣反流（轻-中度） ， 三尖瓣反流（轻度） ， LVEF 49% 。 符合心肌梗死改变 。出院时心电图（图10-2）：窦性心律；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波形成 ， T波倒置 。
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图10-2 心电图检查病例分析
患者发病前有明确的心脑血管疾病危险因素：超高的血糖、高血压、血脂异常 ， 均未进行诊治 。该患者急性心肌梗死与脑梗死并发原因有如下几种可能： ①糖尿病、高血压、高血脂、血液呈高凝状态 ， 发生急性心肌梗死后 ， 心肌收缩力不断下降 ， 左室射血分数降低 ， 血流速度变缓 ， 血流黏滞度有所升高 ， 血压存在下降现象 ， 大脑供血不足 ， 脑梗死并发 。②发生急性心肌梗死之后 ， 存在广泛的室壁运动发生异常 ， 在心室形成附壁血栓 。 血栓上的栓子脱落后 ， 最终引发急性脑梗死 。③急性心肌梗死后出现心律失常（如心律不齐、房颤及室率过快、过慢等） ， 心肌附壁血栓出现脱落现象 ， 随血流进入脑组织 ， 最终形成急性脑梗死 。急性心肌梗死同时出现脑卒中发病率不高 ， 但致残、致死率极高 ， 应高度重视 。 二者合并常有神志改变 ， 反应迟钝 ， 对心肌梗死反应不敏感 ， 加之糖尿病对末梢神经的损伤 ， 容易表现为无痛性心肌梗死 。 由于无典型的胸痛而以急性脑损伤为突出表现 ， 很容易使急性心肌梗死漏诊 ， 以致延误了急性心肌梗死的治疗 。本例患者就诊时存在意识障碍 ， 行心电图检查后发现急性心肌梗死 。 故对于急性脑梗死患者应常规做心电图检查 ， 以免发生漏诊 。 与家属尽快沟通 ， 分秒必争 ， 尽快行PCI治疗 ， 挽救心脏、脑 ， 改善预后 。病例点评
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