幽门螺杆菌多次根除失败怎么办？一文掌握治疗要点
仅供医学专业人士阅读参考
这4点要特别注意！
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori ， Hp）是一种与胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等胃肠道疾病密切相关的细菌 。 根据中国疾病预防控制中心的统计数字 ， 我国Hp的平均感染率为50%左右 ， Hp感染防治已成为一个全民关注的公共健康问题 。
在2021年上海国际消化病学学术会议上 ， 来自北京大学第三医院消化内科的周丽雅教授就“难治性幽门螺杆菌感染的诊治策略” 这一话题 ， 理论结合实际 ， 临床结合研究 ， 做了精彩的报告！
一、难治性幽门螺杆菌感染（RHPI）定义
【幽门螺杆菌多次根除失败怎么办？一文掌握治疗要点】难治性幽门螺杆菌感染（refractory Helicobacter pylori infection ， RHPI）定义 ， 国内主要是根据胡伏莲教授定义 ， 而国外目前尚无统一的定义 。
国内胡伏莲教授定义如下[1]：
(1) 两年内按“共识”中的“标准四联疗法”治疗失败3次以上；
(2) 每次疗程10-14天；
(3) 每次治疗都按“共识”要求完成全疗程；
(4) 治疗之前经过胃镜检查 ， 符合治疗适应证 。
再感染还是复发 ， 如何区别？
临床上根据时间区分 ， Hp成功根除后：1年内发现Hp为复发；1年以上发现Hp为再感染 。
通过Hp基因检测区分（2个管家基因hspA、glmM判断是否相同）：菌株不相同 ， 大多数为再感染；菌株相同 ， 大多数为复发 。
二、影响Hp根除的因素及解决策略
影响Hp根除方案疗效的因素有很多 ， 主要包括以下几个方面：
表1:影响Hp根除方案疗效的因素
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▎解决策略
1.提高pH值 ， 增加抗生素稳定性：提高胃内pH值可提高胃内抗Hp IgA浓度 ， IgA浓度增加 ， 体内免疫活性增强 ， Hp根除率增高 。 多国指南也相继指出 ， 充分抑酸对Hp的根除至关重要 。
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图1:多国指南汇总
2.提高质子泵抑制剂（PPI）剂量：不考虑不同基因型对PPI代谢速度的影响 ， 容易导致PPI剂量不足 ， 抗生素杀菌作用减弱 。 因此 ， 结合中国人的基因型特点 ， 应提高PPI的使用剂量 。
3.加强宣教：患者因为各种副反应（恶心、呕吐等）常常自行停药 ， 医生应对患者加强宣教 ， 使患者提高对Hp治疗的重视程度 。
4.戒烟：吸烟会减少胃血流量及粘液分泌 ， 使胃内抗生素浓度下降 ， 刺激胃酸分泌 ， 并加快细胞色素氧化酶P450对PPI的代谢 ， 导致胃pH下降 ， 使得Hp耐药增加 ， 因此应该严格进行戒烟 。
三、Hp感染治疗方案选择原则
目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除Hp方案 。
抑酸剂选择：选用对CYP2C19代谢途径依赖较小PPI ， 如雷贝拉唑、埃索美拉唑、沃诺拉赞 ， 可以减少或避免CYP2C19基因多态Hp根除率的影响 。
抗生素选择：医生选择抗生素时应选择敏感性高的抗生素 ， 避免Hp根除失败向难治性Hp感染转化 ， 同时也要考虑患者经济因素及个体化特点 ， 权衡获益与风险比 ， 寻求最合适的药物 。 目前抗生素推荐7种方案：克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、利福布丁 。
挽救治疗方案：当两种治疗方案均失败时 ， 很可能患者依从性不理想 ， 或者Hp对一种或多种抗生素耐药（通常是克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星） ， 建议行药敏试验；不能行药敏试验的地区 ， 常用的挽救治疗方案为：利福布丁+阿莫西林+PPI 10天（或左氧氟沙星-无相关用药史者） 。
双联方案（PPI qid + 阿莫西林qid）:Hp对阿莫西林长期敏感 ， PPI qid可以获得充分抑制胃酸 。 因此对于部分副作用较明显的患者 ， PPI qid + 阿莫西林qid临床可获得良好临床疗效并且安全性好 。
根据既往用药史调整治疗方案：若患者出现耐药 ， 可通过电子病历系统、患者回忆、询问亲属/朋友/其他相关医生等 ， 了解患者的用药记录 ， 从而使用患者未使用过的抗生素 ， 提高治疗率 。
新药物仍在探索：目前有很多新型药物仍在探索中 ， 并获得了不错的疗效 ， 包括疫苗、益生菌、抗菌肽链等 ， 具体分类及试验结果见下表 。
表2:新药试验汇总
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四、小结
我国是Hp感染的高发地区 ， Hp的根除治疗面临着巨大的挑战 ， 对于难治性Hp的感染 ， 更需要临床医生花时间和精力去解决 。
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